Keine valide Korrelation zwischen LDL-Senkung und Herz-Kreislauf-Risiko

Die Senkung eines erhöhten LDL-Cholesterins gilt als Hauptangriffspunkt, um das Risiko künftiger Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern. So steht es in den Richtlinien der American Heart Association (AHA) und des American College of Cardiology (ACC) 2018 und auch in deren europäischem Pendant der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2019 und der Europäische Atherosklerose-Gesellschaft (EAS). Konkret empfehlen die AHA/ACC-Richtlinien 2018 in der Regel eine LDL-Cholesterin-senkende medikamentöse Therapie für folgende Risiko-Patienten: 

• mäßiges Risiko
  • Personen im Alter von 40-75 Jahren mit Diabetes mellitus und LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dl
  • Personen im Alter von 40-75 Jahren ohne atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) oder Diabetes mellitus mit LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dl und einem Zehn-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 7,5 und < 20 Prozent.
• hohes Risiko
  • Personen mit klinischer ASCVD
  • Personen mit LDL-Cholesterin ≥ 190 mg/dl
  • Personen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne ASCVD oder Diabetes mellitus mit LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dL und einem Zehn-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 20 Prozent.

Nach einer systematischen Überprüfung von 35 Studien bringt das Erreichen der LDL-Cholesterin-Zielwerte keinen Zusatznutzen, stellen sie abschließend fest. Es zeigte sich auch keine klare Beziehung zwischen dem Ausmaß der LDL-Senkung und dem klinischen Effekt. In 13 RCTs wurde das LDL-Reduktionsziel erreicht, aber nur eine davon berichtet von einem Mortalitätsvorteil und fünf von einer Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse. In 22 RCTs wurde das LDL-Reduktionsziel nicht erreicht. Trotzdem berichten vier einen Nutzen bezüglich der Sterblichkeit und 14 hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse. Für keine der drei Medikamentenklassen konnte ein konsistenter positiver Einfluss auf die beiden Parameter gezeigt werden. Obwohl PCSK9-Hemmer derzeit die wirksamsten Medikamente zur Reduzierung von LDL sind, konnten die Autoren nicht ableiten, ob diese Statinen oder Ezetimib hinsichtlich des klinischen Nutzens überlegen sind.

Als Einschränkungen ihrer Analyse führen die Autoren an, dass es in den Studien enorme Variabilitäten bei den Patientenpopulationen, der Studiendauer, dem Grad der LDL-Reduktion und der Definition kardiovaskulärer Endpunkte gab. Außerdem hätten sie bedingt durch ihre Auswahlkriterien einige wichtige Studien nicht mit in die Bewertung einbeziehen können. So blieb die PROspektive Studie von Pravastatin bei älteren Menschen (PROSPER) wegen des Durchschnittsalters von > 75 Jahren außen vor, die Heart Protection Study (HPS) wegen der fehlenden Angaben zur prozentualen LDL-Veränderung und die GISSI-HF-Studie, weil hier das Zehn-Jahres-Risiko von ASCVD nicht berechnet werden konnte.

Angesichts der Ergebnisse stellen die Autoren die weit verbreitete Theorie, dass es eine lineare Beziehung zwischen dem Grad der LDL-Verringerung und dem Grad der kardiovaskulären Risikoreduktion gebe, massiv infrage. Was ist nun die Konsequenz? „In den meisten Bereichen der Wissenschaft führt die Existenz widersprüchlicher Beweise in der Regel zu einem Paradigmenwechsel oder einer Änderung der betreffenden Theorie, aber in diesem Fall wurden die widersprüchlichen Beweise weitgehend ignoriert, nur weil sie nicht zum vorherrschenden Paradigma passen“, schreiben die Wissenschaftler. Sie fordern angesichts der Unklarheit eine fundierte Entscheidungsfindung.