Wann müssen Krankenkassen für Zolgensma zahlen?

Kaiser hatte als Anwalt der Versicherten aber argumentiert, dass bei Spinraza ein Therapieversagen vorliegt, weil dessen Wirksamkeit begrenzt ist. Eltern erkrankter Kinder erhoffen sich, dass Zolgensma besser wirkt als Spinraza und die Kinder damit mehr Entwicklungsschritte machen können. „Es gibt bisher aber noch keine Studien, die das eindeutig beweisen“ sagt Rechtsanwalt Kaiser.

Einige Gerichte gaben damals den Krankenkassen Recht – andere nicht. So gab es schon vor der Zulassung mehrere Urteile, mit denen die Versicherungen zur Kostenübernahme verpflichtet wurden. Gerichte, die im Eilverfahren für die Erstattung entschieden, beriefen sich dabei oft auf eine sogenannte Folgenabwägung: Dabei werteten sie den möglichen Vorteil einer Behandlung für die Kinder stärker als das mögliche Risiko für die Krankenkasse, diese zu Unrecht zu bezahlen. Die Behandlung wäre zu einem späteren Zeitpunkt – oder nach einer langwierigeren Gerichtsverhandlung – nämlich nicht mehr möglich gewesen. Zolgensma wurde bezahlt und die Kinder konnten behandelt werden.

Neue Rechtslage durch EU-Zulassung

Mit der Zulassung von Zolgensma im Mai diesen Jahres änderte sich die Rechtslage. „Nun hätten eigentlich alle Krankenversicherungen die Therapie bezahlen müssen“, sagt Kaiser. Fast alle taten das offenbar auch. Alle Kinder, denen vor der Zulassung die Kostenerstattung verweigert worden war, seien inzwischen doch noch behandelt worden.

Mit zwei Krankenkassen gab es dennoch weitere Rechtsstreitigkeiten: Sowohl die IKK classic (in einem Fall) als auch die DAK (in mehreren Fällen) verweigerten Klienten von Kaiser auch nach der Zulassung noch die Kostenerstattung von Zolgensma. Doch vor Gericht haben die Krankenkassen nun schlechte Karten. Die IKK classic musste zahlen und auch die DAK wurde in einem Beschluss des Sozialgerichts Osnabrück vom 9. November dazu verurteilt. Die Krankenkasse hatte einem Kind die Zolgensma-Therapie nicht erstatten wollen, das zuvor mit Spinraza behandelt worden war. Dabei hatte der Versicherer argumentiert, die weitere Behandlung mit Spinraza sei ausreichend und zweckmäßig und entspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Zudem läge für Zolgensma nur eine bedingte Zulassung vor und es fehle an Langzeitdaten zu Wirkungen und Nebenwirkungen.