Wann müssen Krankenkassen für Zolgensma zahlen?

Das Gericht ließ jedoch keinen dieser Einwände gelten. Im Gerichtsbeschluss wird betont, dass die Wahl eines Arzneimittels unter die Therapiefreiheit des Arztes fällt. Eine Behandlung mit Zolgensma sei wegen der Zulassung ebenfalls als zweckmäßig anzusehen. Das Arzneimittelzulassungsverfahren stelle zudem auch bei der bedingten Zulassung sicher, dass allgemeine Anforderungen an Qualität, Unbedenklichkeit und Wirksamkeit erfüllt würden. In Bezug auf die Wirtschaftlichkeit verwies das Sozialgericht Osnabrück darauf, dass die Behandlung mit Spinraza anders als die Behandlung mit Zolgensma lebenslang erfolgen muss und mehr als 300.000 Euro pro Jahr kosten.

DAK pocht auf individuelle Prüfung

„Tatsächlich wäre die einmalige Behandlung mit Zolgensma nur dann teurer als Spinraza, wenn die Krankenkassen auf zynische Weise damit kalkulieren, dass die erkrankten Kinder ohnehin nicht sehr alt werden“, sagt auch Anwalt Kaiser. Die DAK will trotz all dem selbst nach dem Urteil keine generelle Kostenerstattung von Zolgensma zusagen. Man prüfe und entscheide „individuell in jedem Einzelfall“ antwortet der Versicherer auf Nachfrage. Ein Pressesprecher der IKK classic teilte mit, die Krankenkasse trage „selbstverständlich“ für ihre Versicherten die Kosten einer Behandlung mit Zolgensma, „sofern die medizinischen Voraussetzungen dafür vorlägen“.

G-BA will einheitliche Regeln

Für Eltern erkrankter Kinder bedeutet all das: Seit der Zulassung besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Kassen eine Therapie mit Zolgensma erstatten – in anderen Fällen können Gerichte sie dazu verpflichten.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) setzt sich inzwischen für eine verbindliche gesetzliche Regelung ein. Die Behandlung mit Zolgensma, so ein Vorschlag des G-BA, könnte zukünftig nur noch in Krankenhäusern stattfinden, die bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Krankenhäuser sollen dann keine Einzelfallanträge zu der Arzneimitteltherapie mehr stellen müssen. Wenn der Vorschlag umgesetzt wird, könnten Kinder zwar nur noch in speziellen Einrichtungen die Behandlung erhalten. Eine Auseinandersetzung mit den Krankenkassen wäre dann aber nicht mehr zu befürchten.