L-Thyroxin doch nicht für immer und ewig?

L-Thyroxin zählt zu den am häufigsten verordneten Medikamenten weltweit. Dr. Joachim Feldkamp, Chefarzt der Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Endokrinologie am Klinikum Bielefeld Mitte, war vom Ergebnis seiner eigenen Datenerhebung überrascht: Von über 1.200 Patienten aus der Alterstraumatologie nahmen 23 Prozent Schilddrüsenhormone ein – und das bei einem Durchschnittsalter von 89 Jahren.

Dabei steht der Arzt vor einem Dilemma: Auf der einen Seite besteht das Risiko, dass sich aus einer subklinischen schleichend eine manifeste Hypothyreose entwickelt, gegebenenfalls verbunden mit kardiovaskulären Folgeerkrankungen. Auf der anderen Seite besteht die Gefahr einer Übertherapie mit unnötigen Risiken, denn nach wie vor fehlt der Beweis, dass diese Patienten von einer Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie profitieren.

Für eine Substitution wird sich der Arzt entscheiden, wenn gleichzeitig Thyreoperoxidase-Antikörper nachgewiesen werden, auch wenn das Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose wohl stärker mit der Höhe des TSH-Werts als mit dem Vorhandensein von Autoantikörpern korreliert.

Die Diskussion darüber, ob ein leicht erhöhter TSH-Wert überhaupt behandelt werden sollte, reißt nicht ab. Die Patientiennen und Patienten sind in der Regel beschwerdefrei. Die Diagnose „Subklinische Hypothyreose“ wird allein anhand von Laborparametern gestellt. Dabei variieren die Referenzbereiche für den TSH-Wert international und auch innerhalb Deutschlands. Die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin definiert einen Normbereich von 0,4 - 4,0 mU/l. Noch vor etwa 15 Jahren war eine Obergrenze von 2,5 im Gespräch. Je niedriger sie liegt, desto mehr Menschen werden als krank definiert. Dabei ist der TSH-Wert an sich ein launischer Parameter: Er hängt unter anderem vom Alter und Körpergewicht ab, kann durch Grunderkrankungen oder Arzneimittel verändert werden und unterliegt auch tageszeitlichen Schwankungen.

Konsens herrscht darüber, dass Patienten mit einem TSH-Wert ≤ 10 mU/L auf eine Hormonsubstitution verzichten können, da die Evidenz für einen Nutzen fehlt, sofern keine relevanten Beschwerden bestehen. Bei höheren Werten ist es eine Frage des Alters. Für Personen bis 70 Jahre gibt es Hinweise darauf, dass eine subklinische Hypothyreose ein Risikofaktor für die Entwicklung und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz sowie einer koronaren Herzkrankheit ist. Diese Patienten könnten von einer Hormonsubstitution profitieren. Ältere Patienten sollen nur behandelt werden, wenn ein vaskuläres Risiko besteht oder Beschwerden vorliegen. Ab einem Alter von 85 Jahren sollte man eine Therapie generell kritisch hinterfragen.

Die Entscheidung für oder gegen eine Hormonbehandlung im Fall einer subklinischen Hypothyreose sollte immer von Arzt und Patient gemeinsam getroffen werden. Und selbst wenn man sich für eine Therapie entscheidet, ist sie keine Einbahnstraße.

Die Studienautoren sehen darin einen Indikator für Personen, die möglicherweise nicht von einer Substitution profitieren. Zudem können Bedenken über Nebenwirkungen zur Entscheidung führen, die Hormone wieder abzusetzen. Ob die Therapie beendet werden sollte, muss selbstverständlich im individuellen Fall entschieden werden. Feldkamp nennt vier Patientengruppen, bei denen er sofort einen Absetzversuch wagen würde:

• Patienten, die ursprünglich wegen eines Schilddrüsenknotens mit Hormonen behandelt wurden,
• Patienten, die nur eine leichte TSH-Erhöhung zu Beginn der Therapie zeigten,
• Patienten, bei denen nur ein Teil der Schilddrüse entfernt und die zur Sicherheit mit Schilddrüsenhormonen behandelt wurden, obwohl der Rest der Drüse groß genug ist, um selbst ausreichend Hormone zu produzieren,
• junge Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis, die nur eine leichte TSH-Erhöhung zu Beginn der Therapie in der Vergangenheit zeigten.

Auf die Frage, ob man auch noch im hohen Alter an der Medikation etwas ändern sollte, entgegnet Feldkamp: „Gerade ältere Menschen haben nachweislich Nachteile von einer nicht notwendigen Schilddrüsenhormontherapie. So entwickeln etwa 30 Prozent der über 60-Jährigen im Verlauf einer L-Thyroxin-Therapie Vorhofflimmern, wenn der TSH- Wert zu stark unterdrückt wird.“ Zudem wird in der wissenschaftlichen Literatur unter niedrigen TSH-Werten ein erhöhtes relatives Risiko für Frakturen als Folge einer Übertherapie beschrieben.