Muss die Galenik von Angusta verbessert werden?

Seit 1. September 2021 ist das orale Arzneimittel Angusta zur Geburtseinleitung auf dem deutschen Markt. Die Zulassung des Misoprostol-Präparates war in dieser Indikation sehnsüchtig erwartet worden. Die vorherrschende Hoffnung: „endlich Rechtssicherheit für Ärzte“. Zuvor hatte Ärzten und Ärztinnen in der Geburtshilfe der Off-Label-Use des Präparats Cytotec Probleme bereitet – vor allem, weil zuletzt medial intensiv über diesen berichtet wurde. Problematisch war insbesondere die Dosierung von Cytotec, da je Tablette 200 µg Misoprostol enthalten waren — Angusta enthält nun 25 µg je Tablette.

Indiziert war Cytotec zur Vorbeugung und Behandlung von Magenschleimhautschädigungen und zur Behandlung von akuten Zwölffingerdarm- und Magengeschwüren. „War“, weil Cytotec seit April 2021 in Deutschland nicht mehr verfügbar ist. Der Hersteller Pfizer hatte den Vertrieb in Deutschland eigentlich bereits 2006 aus „ethischen Gründen“ gestoppt, Importpräparate waren aber weiterhin erhältlich. Im April 2021 hatten dann die Parallelimporteure auf Anregung des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) auf ihre Parallelimport-Zulassungen verzichtet. Wie vieles im Fall Cytotec sind auch die Hintergründe dieses Zulassungsverzichts ziemlich kompliziert. Die DAZ berichtete darüber. 

Dass Cytotec plötzlich ganz vom Markt verschwand, während Angusta noch gar nicht verfügbar war – damit wurde wohl etwas über das eigentliche Ziel hinausgeschossen. Insgesamt 16 Organisationen wandten sich daraufhin nämlich in einem offenen Brief an den damaligen Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) und den BfArM-Präsidenten Professor Karl Broich mit der Forderung, die Versorgung der Frauen in Deutschland mit Misoprostol in den jeweils benötigten Dosierungen zu gewährleisten und den erschwerten Zugang zu Cytotec zurückzunehmen. In anderen Indikationen neben der Geburtseinleitung – Blutungen und Fehlgeburten – gebe es nämlich keinen adäquaten Ersatz, wenn Cytotec nicht mehr zur Verfügung stehe, erklärte damals die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). 

Ist seit Markteinführung von Angusta nun dennoch vieles besser?

Wie die AKdÄ erklärt, sei eine Studie eingereicht worden, in der tatsächlich geteilte Tabletten des Misoprostol-Präparats Cytotec^® (also nicht Angusta) eingesetzt wurden. Doch: „Die aus der Studie resultierenden Daten zu Misoprostol lassen sich aufgrund des fehlenden Nachweises der Bioäquivalenz nicht auf das Fertigarzneimittel Angusta^® übertragen“, heißt es. Professor Bernd Mühlbauer von der AkdÄ sagte in der mündlichen Anhörung beim G-BA am 10. Januar 2022, dass die Bioäquivalenzstudien die Limits zwar nicht dramatisch verpasst hätten, man sich aber durchaus über die Zulassung von Angusta wundern könne. „Das heißt, da müssen auch die für die Zulassung zuständigen Officers in den Behörden über lange Schatten gesprungen sein, was vielleicht ein bisschen erkennbar macht, dass da ein Medical Need besteht.“ 

Konkret richtete er die Frage an den pharmazeutischen Unternehmer, ob daran gearbeitet werde, eine bessere Galenik herzustellen oder die Situation grundsätzlich zu ändern. Klar wurde das nicht beantwortet – randomisierte kontrollierte Studien seien jedenfalls nicht geplant, hieß es vom pharmazeutischen Unternehmer.

Damit ist der Fall „Misoprostol in der Geburtseinleitung“ also weiterhin nicht abgeschlossen. Allerdings erklärt auch die AKdÄ in ihrer aktuellen Stellungnahme: „Misoprostol bietet Vorteile gegenüber anderen zur Geburtseinleitung zugelassenen Prostaglandin-E2-Präparaten (v. a. Dinoproston) sowie Oxytocin. Im Gegensatz zu Dinoproston hat Misoprostol keine bronchokonstriktorische Wirkung und kann daher bei Patientinnen mit Asthma eingesetzt werden.“ Bei der Weheneinleitung zeichne sich Misoprostol auch durch den Vorteil der oralen Anwendbarkeit aus, was das Infektionsrisiko (insbesondere bei Blasensprung) gegenüber vaginalen Prostaglandin-Präparaten senke und die Akzeptanz bei Schwangeren erhöhe.

Zur weiteren Einordnung erklärt die AKdÄ, dass zu den Therapiestandards (bei unreifem Zervixbefund) ab der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) neben Misoprostol gemäß der aktuellen S2k-Leitlinie Geburtseinleitung der AWMF, dem Cochrane-Review „Low-dose oral misoprostol for induction of labour“ und den Empfehlungen des NICE zur Geburtseinleitung vaginal anzuwendendes Dinoproston in seinen verschiedenen Zubereitungen, Foley-Ballonkatheter und Dilatatoren (beide nur bei intakter Fruchtblase) zählen. Zu den in Deutschland zugelassenen vaginalen Dinoproston-Darreichungen gehörten Minprostin^® Gel 1 bzw. 2 mg, Minprostin^® Vaginaltabletten 3 mg und Propess^® Freisetzungssystem 10 mg.