Dj-Retax: Sind vor allem Hochpreiser betroffen?

Dass nur Hochpreiser betroffen sind, kann der Verband allerdings nicht bestätigen: Die niedrigste Schadenssumme beträgt 3,39 Euro, die höchste 81.000 Euro. „Es gehen also auch Fälle bei uns ein, in denen die Kassen kleine Beträge retaxieren“, sagt die Sprecherin. „Bislang retaxieren in Westfalen-Lippe vor allem kleinste Krankenkassen mit einem geringen Marktanteil. Wir möchten uns die wirtschaftlichen Schäden und bürokratischen Aufwände gar nicht ausmalen, wenn auch die großen GKV-Versicherungen derartige Rechnungskürzungen vornähmen.“

In 85 Prozent der Fälle seien die Einsprüche bereits anerkannt worden. 16 Fälle seien noch nicht abgeschlossen. Dies zeige, wie unberechtigt das Vorgehen der Kassen ist. „Für die betroffenen Apotheken, für die derartige Retaxationen existenzbedrohend sind (81.000 Euro!), ist dieses Vorgehen der Kassen höchst zermürbend und nervenaufreibend“, so die Sprecherin. In allen vorliegenden beanstandeten Fällen seien die Patienten gemäß ärztlichem Wunsch sicher versorgt worden.

„Es kann der Eindruck entstehen, dass es sich um ein Geschäftsmodell handelt.“

Dosierungsretaxationen sind im Übrigen nur ein Beispiel für Nullretaxationen. Dem AVWL liegen laut eigener Aussage auch Vollabsetzungen bei Preisankerüberschreitungen sowie im Falle formaler Fehler bei Nichtverfügbarkeitsanfragen vor. Und das, obgleich mit den Primärkassen in NRW vertraglich vereinbart sei, dass Rechnungskorrekturen allein in Höhe des wirtschaftlichen Schadens erfolgen dürfen. Solche Vollabsetzungen seien mithin gar nicht zulässig. Sie wären nur dann erlaubt, wenn die Kasse nicht zuständig ist, die Mittel nicht der Leistungspflicht unterliegen oder die Krankenkasse nicht von ihrer Sachleistungspflicht frei geworden ist, da das belieferte Mittel zum Beispiel nicht der ärztlichen Verordnung entsprochen hat. „Die Krankenkassen sind also gar nicht berechtigt, diese Rechnungen auf Null zu kürzen. Es kann demnach der Eindruck entstehen, dass es sich hier um ein Geschäftsmodell der betreffenden Kassen handelt, mit dem Ziel, sich Vermögensvorteile zu verschaffen“, so die Sprecherin des AVWL. 

Prüfaufwand versus 81.000 Euro-Retax

Im Falle der Retaxation in Höhe von 81.000 Euro hat laut dem Verband die zuständige Krankenkasse im Antwortschreiben auf den Einspruch, dem sie stattgegeben hat, übrigens erklärt: „Im konkreten Fall hat auf der betroffenen Verordnung die Dosierung gefehlt. Die Apotheke konnte im Einspruchsverfahren darlegen, dass der Versicherte das Arzneimittel schon mehrfach erhalten hat.“ Daher sei die Berichtigung umgehend zurückgenommen worden. Es sollte aber klar sein, dass die Prüfzentren nicht vor Auslösung jeder Berichtigung noch einmal die gesamte Verordnungshistorie eines Patienten prüfen könnten. Und weiter „Dies würde zu erheblichen Mehrkosten der Dienstleistung führen und letztlich zu einer weiteren finanziellen Belastung der Versicherten beitragen.“ Auch wenn der AVWL natürlich auch nicht wolle, dass wegen des Prüfaufwandes der Kassen die Versichertenbeiträge steigen, habe es den Verband schon etwas sprachlos gemacht, dass der Apotheke ohne Weiteres unrechtmäßig die finanzielle Belastung von 81.000 Euro zuzumuten ist, so die Sprecherin.