Wie man mit Software-Warnmeldungen in der Apotheke umgeht

CIRS-NRW-Fallbericht: Umgang mit Arzneimittel-Interaktionen (CIRS-Fall-Nr: 199699)

Was ist passiert?

Ein Patient wird gleichzeitig von zwei Kliniken betreut. Er bekommt von der einen Klinik Posaconazol verordnet. In der Apotheke fällt auf, dass es eine Kontraindikation mit Simvastatin gibt, was er auch einnimmt. Da es schon spät und der Arzt nicht mehr zu erreichen ist, wird dem Patienten geraten, bei seinem morgigen Termin in der Klinik noch mal mit dem Arzt zu sprechen. Gleichzeitig wird ein Fax in die Klinik geschickt. Am nächsten Tag kommt ein Rückruf aus der Klinik: Der Patient muss das Simvastatin aufgrund seines kardiovaskulären Risikos weiter einnehmen und soll das Posaconazol nicht nehmen. Er hat noch eine Mundspülung mit Amphotericin B bekommen und soll es erst damit versuchen. Der Fall wird in der Apotheke in Papierform dokumentiert und abgeheftet.

Zwei Wochen später taucht in der Rezept-Kontrolle der Rezepte vom Vortag erneut ein Rezept über Posaconazol für den gleichen Patienten aus der anderen Klinik auf. Das Medikament wurde am Vortag rausgegeben, obwohl ja vor zwei Wochen gesagt wurde, der Patient solle es nicht nehmen. Die Interaktions­meldung mit Simvastatin wird von der Software immer noch angezeigt. Der kontrollierende Apotheker ist auch zufällig der, der vor zwei Wochen die Interaktionsmeldung bearbeitet hat. Eine andere Apothekerin sagt: „Ein Glück, dass Sie heute die Rezepte kontrolliert haben. Ich hätte davon gar nichts gewusst.“

Ein Anruf in der zweiten Klinik ergibt, dass es keinen Austausch zwischen den Kliniken gab über das An- und wieder Absetzen des Arzneimittels bzw. über die Interaktion mit Simvastatin. Die Kliniken wollen sich nun austauschen.

Ein Anruf beim Patienten ergibt, dass er nun von der ersten Klinik auf Pravastatin umgestellt wurde, welches hier nicht kontraindiziert ist.

Was war das Ergebnis?

Einzelne Mitarbeiter wissen nichts von der Interaktionsmeldung von vor zwei Wochen.

Eine Interaktionsmeldung wurde „weggeklickt“.

Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie hätte es vermieden werden können?

• zwei behandelnde Kliniken
• nicht Patient selber, sondern seine Frau hat das Rezept bei uns abgegeben; AM wurde abends geliefert (→ keine Rücksprache mit dem Patienten möglich)
• nicht alle Mitarbeiter kennen alle Fälle von Interaktions­meldungen und Arzt-Rücksprachen → in Zukunft alle bearbeiteten Interaktionsmeldungen erst an alle Apotheker weitergeben zum Lesen und dann abheften
• stressiger Apotheken-Alltag

Alert-Kategorien

• Passive Alerts: In dieser Warnung werden dem Anwender wichtige Informationen zu möglichen Risiken etc. in der Software angezeigt – sie unterbricht jedoch nicht den Arbeitsablauf und fordert auch keine Handlung seitens des Nutzers ein.
• Soft Stops: Hierbei handelt es sich um eine automatische Warnmeldung, die möglicherweise eine Verhaltensänderung beim Anwender hervorruft, ihm jedoch ebenso erlaubt, entgegen der angezeigten Empfehlung zu verfahren, sofern diese (z. B. mit einem Mausklick) quittiert wird.
• Hard Stops: Ein unterbrechender Hard-Stop-Alert bedeutet, dass nicht weitergearbeitet werden kann, bevor nicht eine andere Handlung (z. B. Visum-Eingabe, Eingabe der Indikation) ausgeführt wird. Dadurch wird das Personal gezwungen, den Vorgang (z. B. im aktuellen Fall die Dosierung) zu überprüfen. Automatisch an eine andere Fachperson gesendete Mitteilungen, in denen dazu aufgefordert wird, die Verordnung zu plausibilisieren, sind einem unterbrechenden Alert gleichzusetzen.

CIRS-NRW steht für „Critical-Incident-Reporting-System Nordrhein-Westfalen“. Es handelt sich um ein internetgestütztes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung von kritischen Ereignissen in der Patientenversorgung. CIRS-NRW soll dazu beitragen, dass über kritische Ereignisse offen gesprochen und aus ihnen gelernt wird. Somit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert und Lösungsstrategien erarbeitet werden. 

Die Apothekerkammern Nordrhein und Westfalen-Lippe sind Partner von CIRS-NRW – gemeinsam mit den Ärztekammern, den Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhausgesellschaft NRW. Die Professionen Arzt und Apotheker treffen insbesondere im Medikationsprozess aufeinander. Die beidseitige Sensibilisierung für Medikationsfehler sowie die gegenseitige Kenntnis der organisatorischen Strukturen in Arztpraxis und Apotheke tragen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapie­sicherheit bei. Das sektoren- und professionsüber­greifende Berichts- und Lernsystem CIRS-NRW ist in Deutschland einzigartig: www.cirsmedical.de/nrw/