Therapeutische Ziele und Strategien müssen überdacht werden

Anders als der Typ-I-Diabetiker, der primär unter einem Insulinmangel leidet, ist die Stoffwechselstörung beim Typ-II-Diabetiker Folge einer Kombination aus einer Insulinresistenz der Muskulatur und der Leber sowie einer gestörten Insulinsekretion. Hohe Nüchternblutzuckerspiegel bei Patienten sind wahrscheinlich primär darauf zurückzuführen, daß die Leber trotz hoher Insulinkonzentrationen im Blut exzessiv viel Glucose freisetzt. Die postprandialen Blutzuckerspitzen sind dagegen eher Folge der Insulinresistenz: In der Peripherie wird durch die Muskulatur zu wenig Glucose aufgenommen, und die insulinvermittelte Suppression der hepatischen Glucoseproduktion ist zu schwach.

Metformin

Das Biguanid Metformin besitzt einen zweifachen Ansatzpunkt: Metformin inhibiert nicht nur die Gluconeogenese in der Leber und senkt damit sehr effektiv die Nüchternblutzuckerspiegel, es erhöht auch die Insulinsensitivität in Leber und Muskulatur und hat damit einen guten Effekt auf die postprandialen Glucosewerte.
Metformin senkt LDL- sowie Triglycerid-Spiegel signifikant, und auch die Insulinspiegel fallen. Zudem gelingt es vielen Patienten, unter der Biguanid-Behandlung abzunehmen. Im Gegensatz dazu hatten sowohl die nur mit Diät Behandelten als auch diejenigen, die Sulfonylharnstoffe oder Insulin erhalten hatten, während einer über zehn Jahre dauernden Studie deutlich an Gewicht zugelegt. Auch unter einer Troglitazon-Behandlung kommt es in der Regel zu einer Körpergewichtszunahme, wie US-amerikanische Daten zeigen.
Metformin ist eine sichere Substanz. Die Gefahr von Laktazidosen ist bei bestimmungsgemäßem Gebrauch mit drei auf 100000 Behandlungsjahre extrem gering. Dagegen besteht mit dem Biguanid keine Gefahr von Hypoglykämien wie bei den Sulfonylharnstoffen, und auch hepatotoxische Nebenwirkungen sind nicht zu befürchten.
In seiner blutzuckersenkenden Potenz ist Metformin ähnlich effektiv wie ein Sulfonylharnstoff. Bei einem "typischen" Typ-II-Diabetiker - ein Patient mit Nüchternblutzuckerwerten zwischen 200 und 240 mg/dl und einem HbA1c-Wert um 10% - läßt sich mit beiden Antidiabetika jeweils eine Senkung des Nüchternwertes um 60 bis 80mg/dl und eine Reduktion des HbA1c-Wertes um 1,5 bis 2 Prozentpunkte erreichen.

Repaglinid

Auch Repaglinid, ein in Deutschland noch nicht auf dem Markt befindliches neues Antidiabetikum, das seine Wirkung ebenso wie die Sulfonylharnstoffe über eine Stimulation der Insulinfreisetzung aus den Betazellen des Pankreas entfaltet, scheint nach den bisher vorliegenden klinischen Studien einen blutzuckersenkenden Effekt im ähnlichen Bereich zu haben.

Troglitazon

Schwächer wirksam in der Monotherapie ist der in den USA seit etwa einem Jahr erhältliche Insulinsensitizer Troglitazon, dessen Zulassung in Deutschland wegen möglicher hepatotoxischer Nebenwirkungen bislang aufgeschoben worden ist. Mit Troglitazon ist beim "typischen" Diabetespatienten eine Reduktion der Nüchternblutzuckerspiegel um etwa 40 mg/dl sowie eine HbA1c-Absenkung um etwa einen Prozentpunkt möglich. Ein Nachteil des Insulinsensitizers: Etwa 25% der Patienten sprechen bereits primär auf die Therapie gar nicht an.

Acarbose

Acarbose bildet mit einer Senkung des Nüchternwertes um 20 bis 30 mg/dl und des HbA1c-Wertes von 0,7 bis 0,8% das Schlußlicht, was die blutzuckersenkende Wirkung angeht.
Quelle
Prof. Ralph DeFronzo, San Antonio/Texas; Prof. Philip Raskin, Dallas/Texas; Satellitensymposium "Comprehensive approach to the management of type 2 diabetes: glucose control and beyond" während der 58th Scientific Sessions of the American Diabetes Association in Chicago, 13. bis 16. Juni 1998.
mr