Workshop über Klinische Pharmazie

Entwicklung der Klinischen Pharmazie

Dr. Jaehde stellte zunächst die historische Entwicklung des Faches Klinische Pharmazie dar. Anders als in den USA und in Großbritannien, wo die Entwicklung sowohl von den Krankenhäusern als auch von den Universitäten ausgegangen sei, habe sich die Klinische Pharmazie in Deutschland zunächst in den Krankenhäusern entwickelt, und zwar seit Anfang der 80er Jahre. Inzwischen werden an einigen Universitäten wie zum Beispiel in Tübingen, Mainz, Freiburg, Marburg und Berlin Kurse bzw. Vorlesungen in Klinischer Pharmazie für Studierende angeboten, und schließlich ist in diesem Sommer an der Universität Bonn der erste Lehrstuhl für Klinische Pharmazie besetzt worden.
Jaehde stellte zwei Definitionen der Klinischen Pharmazie vor, die der European Society of Clinical Pharmacy (1983) und die der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft/ABDA (1997). Aus beiden Definitionen geht hervor, daß Klinische Pharmazie nicht mit Krankenhauspharmazie gleichzusetzen ist, sondern darüber hinaus allgemein die Verantwortung des Apothekers für eine sichere und effektive Arzneimitteltherapie und -anwendung zum Inhalt hat. Betrachtet man die Definition der Pharmazeutischen Betreuung von Hepler und Strand (1990), so komme man zu dem Schluß, daß Pharmazeutische Betreuung als praktizierte Klinische Pharmazie aufgefaßt werden kann.

Pharmakokinetik/

Pharmakodynamik
Prof. Dr. Richard Süverkrüp, Pharmazeutisches Institut der Universität Bonn, stellte Grundbegriffe und Konzepte der Pharmakokinetik vor. Er grenzte sie von der Biopharmazie und der Pharmakologie ab und stellte die Individualisierung von Therapieschemata sowie die Überwachung der Therapie mittels Therapeutischem Drug Monitoring als die Hauptaufgabe der Klinischen Pharmakokinetik dar, wobei er auch auf das Wann und Wie der Individualisierung von Arzneimitteltherapien einging. Eine Individualisierung sei bei ausgewählten Patienten mit besonderen Dosierungsproblemen wie z. B. Säuglingen oder Kleinkindern indiziert. Zum Vorgehen gehöre zunächst die Definition eines Ziel-Plasmaspiegels und die Kenntnis von pharmakokinetischen Kenngrößen des Arzneistoffs, um die individuelle Tagesdosis und das Dosierungsintervall festlegen zu können.
Dr. Dietmar Trenk, Abteilung Klinische Pharmakologie des Herz-Zentrums Bad Krozingen, referierte über Pharmakokinetik/Pharmakodynamik
(PK/PD)-Beziehungen bei kardiovaskulären Erkrankungen. Dabei ging es um die Frage, wie sich Veränderungen der pharmakokinetischen Eigenschaften einer Substanz, die z. B. durch verschiedene Applikationsarten oder die Gabe als Prodrug hervorgerufen werden können, auf den pharmakodynamischen Effekt dieser Substanz auswirken. Mit Hilfe geeigneter Parameter oder sogenannter Surrogatparameter lassen sich PK/PD-Beziehungen quantifizieren.
Dr. Jaehde sprach anschließend über Therapeutisches Drug Monitoring (TDM). Die Konzentration eines Arzneistoffs im Blut hängt neben der verabreichten Dosis auch von individuellen Einflußfaktoren ab. Ein Arzneistoff muß bestimmte Voraussetzungen für das TDM erfüllen. Als analytische Verfahren bieten sich Immunoassays oder chromatographische Methoden an, wobei erstere aufgrund ihrer einfacheren Handhabung Vorteile besitzen. Die Vorteile der chromatographischen Verfahren liegen dagegen auf der breiten Anwendbarkeit und der Möglichkeit, Muttersubstanz und Metaboliten getrennt zu bestimmen.

Genetische Defekte und Arzneimittelwirkung

Prof. Dr. Kroemer befaßte sich mit dem Zusammenhang zwischen Erbfaktoren und Arzneimittelwirkung. Am Beispiel verschiedener Cytochrom P-450 Isoenzyme machte er auf die klinischen Probleme aufmerksam, die sich aus genetischen Defekten der am Stoffwechsel von Arzneistoffen beteiligten Enzyme ergeben können. Er führte aus, daß ca. 7 bis 10% der europäischen Bevölkerung einen Defekt des Cytochroms P-450 2D6, welches für den Abbau vieler Arzneistoffe benötigt wird, aufweisen, so daß bei diesen Patienten mit Arzneimittelintoxikationen gerechnet werden muß. Die Mutationen, die für diesen Polymorphismus verantwortlich sind, könne man entweder molekularbiologisch oder aber durch Untersuchung der Fähigkeit zur Metabolisierung geeigneter Substanzen nachweisen, wobei diese Bestimmungen zur Zeit lediglich in der Arzneistoffentwicklung eine Rolle spielen.

Klinische Pharmazie in der Onkologie

Dr. Andreas Wiegand, Apotheke des Klinikums der Universität Heidelberg, stellte zunächst die individuelle Zubereitung von Zytostatika-Lösungen vor. Er erklärte, daß hinsichtlich der Anforderungen, die an die Therapiesicherheit gestellt werden, für Zytostatika die gleichen Richtlinien wie für alle Arzneistoffe gelten, und somit gehöre es mit zu den Aufgaben des Apothekers, die Zytostatikaanforderungen u. a. auf die Richtigkeit der Dosierung hin zu prüfen. Zu den weiteren Arbeitsgebieten zählte er neben der Schulung des Pflegepersonals die Erstellung von Standardarbeitsanweisungen und die interdisziplinäre Erarbeitung von Therapierichtlinien z. B. für die Therapie mit Antiemetika oder die Infektionsprophylaxe.
Priv.-Doz. Dr. Joachim Boos, Pädiatrische Hämatologie/Onkologie der Klinik und Poliklinik Münster, widmete sich aktuellen Problemen der klinischen Onkologie, wobei er den Schwerpunkt seines Vortrages auf die Besonderheiten pädiatrischer Patienten legte. Er betonte, daß im Kindesalter andere Tumoren als im Erwachsenenalter auftreten und daß Studien mit zytostatisch wirksamen Substanzen nur mit erwachsenen Patienten durchgeführt werden. Die Therapie bei Kindern sei zusätzlich erschwert, da es sich bei ihnen nicht um kleine Erwachsene" handle. Die Station in Münster verfügt über eine Satelliten-Apotheke, in der die Zytostatika- und Antibiotika-Lösungen zubereitet werden. Der direkte Kontakt des Apothekers zu den kleinen Patienten sei für das Verständnis der Therapie und für die Erarbeitung von individuellen Lösungsmöglichkeiten sehr hilfreich.
Prof. Dr. Kroemer sprach anschließend die Probleme des Drug Targeting an. Am Beispiel von Doxorubicin, dessen Spätfolgen - neben sekundären Leukämien vor allem Schädigung des Herzens - gefürchtet sind, zeigte er, wie z. B. durch eine enzymatische Aktivierung versucht wird, die Tumorselektivität einer Substanz zu erhöhen und gleichzeitig die Menge des Wirkstoffs im umliegenden gesunden Gewebe gering zu halten. Zunächst müsse ein geeignetes Prodrug entwickelt werden, das durch ein Enzym, dessen erhöhte Expression im Tumorgewebe nachgewiesen ist, in die eigentliche Wirkform überführt wird. Schließlich sei auch die Lokalisation und Funktion des Enzyms in situ nachzuweisen, was im Fall des Doxorubicins mit Hilfe des humanen Lungenperfusionsmodells gelungen sei.
Prof. Dr. Uwe Fuhr, Institut für Pharmakologie der Universität Köln, beschäftigte sich in seinem Seminar mit Arzneimittelinteraktionen in der Onkologie. Pharmakokinetische Interaktionen können auf allen Ebenen der Arzneimittelaufnahme, -verteilung und -ausscheidung erfolgen. Als Folge davon können metabolische Schritte einzelner Substanzen verändert werden, was sowohl zu verstärkten als auch zu verminderten Effekten führen kann. Bei metabolischen Interaktionen stehen Enzyminduktionen im Vordergrund, wodurch eine erhöhte Ausscheidungsgeschwindigkeit von Zytostatika bewirkt wird. Im Rahmen von Studien werde versucht, diese Interaktionen und ihren Einfluß auf die pharmakokinetischen Parameter gleichzeitig gegebener Substanzen zu quantifizieren.
Dr. Jaehde stellte verschiedene Dosierungsstrategien in der Onkologie vor. In der Onkologie wird nach der Körperoberfläche (KOF) dosiert, obwohl nur für wenige Zytostatika eine Korrelation zwischen der KOF und pharmakokinetischen Parametern gezeigt werden konnte. Dagegen wurde für einige Zytostatika gezeigt, daß das Ausmaß der systemischen Exposition für die Wirkung auf den Tumor wie für Toxizitäten entscheidend ist. Studien mit Methotrexat und Fluorouracil haben ergeben, daß Plasmaspiegel oder AUC-Werte über einem bestimmten Niveau mit einem deutlich erhöhten Risiko für das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Wirkungen korrelieren.
Am Beispiel von Carboplatin erläuterte Jaehde das sogenannte Ziel-AUC-Konzept". Neben der Beziehung zwischen Exposition und Toxizität, die zur Festlegung einer Ziel-AUC führt, spielen dabei patientenspezifische Faktoren mit Einfluß auf die Gesamtclearance eine Rolle.

Pharmakoepidemiologie

Prof. Dr. Marion Schaefer, Institut für Pharmazie der Humboldt-Universität Berlin, führte in die Pharmakoepidemiologie ein. Das Fach untersucht mit epidemiologischen Methoden die erwünschten und unerwünschten Effekte der breiten Arzneimittelanwendung in definierten Bevölkerungsgruppen mit dem Ziel, kausale Zusammenhänge zwischen Exposition und Wirkung zu erkennen, den therapeutischen Nutzen zu erhöhen und die unerwünschten Arzneimittelwirkungen möglichst zu vermeiden. Frau Schaefer stellte verschiedene Methoden der Pharmakoepidemiologie vor und den Zusammenhang zum sogenannten Disease Management" her.

Ernährungstherapie

Dr. Roland Radziwill, Apotheke des Städtischen Klinikums Fulda, beschäftigte sich mit der Aufgabe des Apothekers in der Ernährungstherapie. Neben der Normalkost bestehen die Möglichkeiten der Trinknahrung, der enteralen Ernährung mit Hilfe einer Sonde und schließlich der parenteralen Ernährung, wobei je nach Zustand des Patienten die verschiedenen Möglichkeiten miteinander kombiniert werden können. Der Apotheker kann neben der Beschaffung aller Produkte zur klinischen Ernährung auch bei der Wahl des Ernährungsprodukts helfen und damit zu einer Verbrauchssteuerung beitragen, denn es gibt klare Indikationen und auch Kontraindikationen für parenterale Ernährung. Dr. Radziwill wies auf den besonderen Beratungsbedarf bei Patienten hin, die an Diabetes mellitus oder Tumoren erkrankt sind.

Pharmazeutische Betreuung

Dr. Martin Schulz, Arzneimittelinformationsstelle der ABDA, stellte eine Untersuchung zur Pharmazeutischen Betreuung von Asthma-Patienten in Hamburg vor. Ziel der Studie war es, in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten ein meßbares Therapieergebnis und eine Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen. Dabei wurden die Patienten von Apothekern in öffentlichen Apotheken intensiv über die Wirkungen und Nebenwirkungen der Arzneimittel sowie deren richtigen Gebrauch informiert. Außerdem wurde ihnen der Sinn und die richtige Anwendung des Peak-Flow-Meters und eines Asthma-Tagebuches erklärt. Erste positive Ergebnisse liegen bereits vor, wenngleich die endgültigen Resultate erst Ende des Jahres veröffentlicht werden können.

Patientenorientierte Pharmazie in der Krankenhausapotheke

Hannelore Kreckel, Apotheke des Klinikums der Universität Gießen, stellte die patientenorientierte Pharmazie in der Krankenhausapotheke vor. Neben der Arzneimitteldistribution und der Arzneimittelherstellung, die typischerweise individuelle Rezepturen betrifft, gehört die Arzneimittelinformation zu den wichtigen Aufgaben des Apothekers. Diese sei z. B. bei der Erstellung therapeutischer Leitlinien, bei der Bearbeitung von Anfragen und bei der patientenindividuellen Beratung gefragt.
Bei der Patienten-Betreuung habe man das SOAP-Schema, das im angelsächsischen Raum gebräuchlich ist, übernommen: Aus den Subjectives", die der Patient schildert, und den Objectives", den Befunden aus Labor und anderer Diagnostik, wird eine Analyse (Assessment") des Falls vorgenommen und ein Plan (Plan") für das weitere Vorgehen entwickelt.
Nach dieser Einführung übten die Seminarteilnehmer in kleinen Gruppen die patientenorientierte Pharmazie anhand von Patientenfällen.

Stellungnahmen und Diskussion

Nach dem umfangreichen Vortragsprogramm war der letzte Veranstaltungstag für Stellungnahmen und Diskussionen reserviert.
Prof. Dr. Glombitza gab einen detaillierten Einblick in die Planungen zur Aufnahme der Klinischen Pharmazie in die neue Approbationsordnung. Danach sei die Klinische Pharmazie in die Fächergruppe IV Medizin/Pharmakologie integriert. Der zeitliche Umfang der gesamten Gruppe IV werde gegenüber der Approbationsordnung von 1989 deutlich erweitert. Inhalte der Klinischen Pharmazie sollen in den Vorlesungen Krankheitslehre, Pharmakotherapie und in einem Seminar Klinische Pharmazie vermittelt werden. Die Prüfung soll nach dem zweiten Ausbildungsabschnitt in einem eigenen (fünften) Prüfungsfach erfolgen. Geplant sei außerdem das Angebot der Klinischen Pharmazie als Wahlpflichtfach.
Laut Dr. Jaehde sind an den Universitäten neue Methoden wie z. B. das problem based learning" oder Übungen anhand konkreter Patientenfälle gefragt. Wünschenswert und wichtig seien gemeinsame Lehrveranstaltungen mit Medizinstudierenden und die Einbeziehung von praktizierenden Apothekern und Medizinern. Die Lehre könnte so von Hochschullehrern und Doktoranden der Klinischen Pharmazie gemeinsam mit sogenannten Teacher practitioners" (in Krankenhaus bzw. Offizin und Uni tätigen Kollegen) übernommen werden. Als Ziel der Forschung auf dem Gebiet der Klinischen Pharmazie bestimmte Jaehde die Optimierung der Arzneimitteltherapie für den Patienten: Die Klinische Pharmazie an der Hochschule kann eine Brückenfunktion zwischen den pharmazeutischen Wissenschaften einerseits und der medizinischen und pharmazeutischen Praxis andererseits übernehmen", meinte er.
Als Vertreter der Pharmazeutischen Chemie, welche nach der neuen Approbationsordnung Einbußen im Stundenplan verkraften muß, bezeichnete Prof. Dr. Peter Nickel, Institut für Pharmazie der Universität Bonn, die Chemie als Grundlage allen pharmazeutischen Wissens, doch werde die Einführung der Klinischen Pharmazie den lautgewordenen Vorwurf der Praxisferne des gesamten heutigen Pharmaziestudiums entkräften. Die Vermittlung von soliden Kenntnissen auf dem Gebiet der chemischen Analytik sei weiterhin unentbehrlich, auch für eine erfolgreiche Forschung im Fach Klinische Pharmazie.
Die Rolle des Apothekers im ,Gesundheitsset in Deutschland ist derzeit nicht definiert." So begann Prof. Dr. Kroemer sein richtungsweisendes Statement zum Thema Forschung und Dienstleistung. Es komme in einer Zeit der Neuorientierung darauf an, seine Aufgaben und Ziele genau zu definieren. Sonst verringerten sich die Chancen gegenüber anderen Gruppen, die ebenfalls auf den Dienstleistungssektor drängten. Als genaues Arbeitsfeld nannte Kroemer die bifunktionale Beziehung zwischen Arzneimittel und Patient. Hier bestehe Handlungsbedarf in den Bereichen Dienstleistung, Forschung und Lehre. Die Klinische Pharmazie sei deswegen der Beitrag des Apothekers, dem richtigen Patienten das richtige Arzneimittel in der richtigen Dosierung zu verabreichen. Die Apotheker als Arzneimittelfachleute müßten ihr Wissen immer mehr auf den Patienten ausrichten.
Das sah auch Dr. Radziwill als Krankenhausapotheker so. Die klassischen Wechselbeziehungen in den Krankenhäusern (Apotheker-Arzt und Pflege sowie Arzt und Pflege-Patient) oder in den Offizinen (Apotheker-Patient sowie Patient-Arzt) müßten in Zukunft zu Dreiecksbeziehungen werden. Neue Aufgabenbereiche für den Krankenhausapotheker als klinischen Pharmazeuten seien darum beispielsweise die Mitarbeit bei der Arzneimittelanamnese oder die Führung von Entlassungsgesprächen mit dem Patienten, Patientenschulungen sowie die Erfragung und Dokumentation von unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Rahmen von pharmakoepidemiologischen Studien. Andere Dienstleistungen wie die zentrale Zytostatikazubereitung oder Therapeutisches Drug Monitoring gehören bereits zum Angebot vieler Klinikapotheken.
Dr. Schulz wies darauf hin, daß es in Deutschland täglich 3,5 Millionen Patientenkontakte in den Offizinen gebe. Pharmaceutical Care umfasse deswegen zuerst die Arbeit mit dem individuellen Patienten, außerdem das Zusammenwirken mit dem Arzt, ein kontinuierliches (!) Monitoring mit einfacher und valider Dokumentation sowie eine wissenschaftliche Aus- und Bewertung der Daten und Ergebnisse. Pharmaceutical Care sei im Gegensatz zur Klinischen Pharmazie kein Lehr- bzw. Forschungsfach, sondern eine Berufsauffassung, sozusagen eine Philosophie.
In der abschließenden angeregten Diskussion zwischen den Teilnehmern und den Referenten des Workshops wurden unter anderem die Themen Umsetzung des Faches Klinische Pharmazie im Stundenplan und im Berufsalltag, Definition und Besetzung neuer Tätigkeitsfelder sowie Fort- und Weiterbildung des Berufsstandes besprochen. Dabei spielte die staatliche Regelung der Apothekerausbildung eine zentrale Rolle. Die Initiative zur Etablierung von Lehrstühlen für Klinische Pharmazie müsse von den Universitäten ausgehen. Denkbar wäre auch eine Spezialisierung einzelner Institute, allerdings sei bei Vergabe der Studienplätze durch die ZVS die freie Wahl des Studienortes und damit der Ausbildungsinhalte kaum möglich.
In diesem Zusammenhang wurde die Einführung eines Wahlpflichtfaches, für dessen Umsetzung es keine staatlichen Vorgaben gibt, sehr begrüßt. Hier gäbe es beispielsweise gute Möglichkeiten, Pharmaceutical-Care-Projekte an den Universitäten zu betreuen und damit die Verbindung zur Offizin herzustellen. Der Berufsstand müsse sich aggressiver für neue Arbeitsfelder einsetzen und dürfe diese nicht leichtfertig an andere Berufsgruppen abgeben. Für das Tätigkeitsfeld Krankenhaus beispielsweise sei auch eine Anstellung unabhängig von der Klinikapotheke vorstellbar.
Das Interesse, sich neu zu orientieren, ist vorhanden, was das Zustandekommen des Workshops in den Semesterferien und die lebhafte Diskussion deutlich machten. Die Klinische Pharmazie, darüber waren sich die Teilnehmer einig, wird das Überleben der Pharmazie sichern helfen.
Stefanie Reif, Ulrich Warnke, Berlin