Erfolgreiche Behandlung ist Pflicht

Obstipation ist ein zentrales Problem in der Geriatrie. Etwa 30 Prozent der über 60jährigen leiden daran, in Heimen sind es über drei Viertel der Bewohner. Die -organischen Ursachen sind mannigfaltig. Neurologische oder endokrine Erkrankungen, wie ein Morbus Parkinson oder eine Hypothyreose, und Störungen des Beckenbodengefüges können hinter einer Verstopfung stecken. Aber auch eine ganze Reihe von Medikamenten können Schuld daran sein, wenn jemand nicht -kann. Antazida, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Calciumantagonisten und Opiate sind die wichtigsten Beispiele dafür.
Oft ist die Ursache bei Älteren auch nicht auszumachen. Dann ist die Rede von einer funktionellen Obstipation. Immobilität und Bettlägrigkeit, chronische Schmerzen, aber auch gestörte Ernährungsgewohnheiten fördern die Verstopfung: Ältere Menschen trinken zu wenig und nehmen zu wenig Ballaststoffe zu sich, weil sie nur noch schlecht kauen können. Eine Verstopfung beeinträchtigt die Lebensqualität aber nicht nur erheblich. Sie kann auch zu Komplikationen, wie einem Ileus oder einer Koprostase (siehe Kasten) führen. Verstärktes Pressen kann Beckenbodensenkung, Inkontinenz und Pudendusschädigung nach sich ziehen. Bei schwer herzinsuffizienten Patienten kann ein massiver Pressdruck sogar ein Lungenödem auslösen. Fazit: Die Obstipation muss behandelt werden.

Therapie auf vier Säulen

Falls möglich, wird zunächst versucht werden, organische Ursachen zu beheben. So lassen sich stark obstipierende Medikamente eventuell durch andere ersetzen. Ist dies nicht möglich oder liegt eine funktionelle chronische Obstipation vor, stützt sich die Therapie der chronischen Obstipation auf vier Säulen:

• Allgemeinmaßnahmen,
• körperliche und geistige Aktivierung,
• Änderung der Ernährungsgewohnheiten,
• Laxanzien.

Der Patient, bei Bedarf auch seine Bezugspersonen, müssen über die Ursachen der Obstipation, physiotherapeutische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen, beispielsweise ein Toilettentraining sowie hilfreiche Entspannungsübungen aufgeklärt werden. Außerdem sollte sich der alte Mensch so viel wie möglich bewegen - im Rahmen seiner Möglichkeiten. Bei der Ernährung gilt, was auch für den jüngeren Menschen empfehlenswert ist: ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Ballaststoffen. Zwei Liter Flüssigkeit pro Tag, bei Herzinsuffizienten 800 Milliliter sind ein -Muss. Milchsäurehaltige Lebensmittel, vor allem aber eine ballaststoffreiche Ernährung - Vollkornbrot, faserreiches Gemüse, Obst - haben einen positiven Einfluss auf die Darmmotilität. Viele ältere Menschen reagieren darauf allerdings mit Blähungen (s.u.) und lassen deshalb die -Sache mit den Ballaststoffen, die sich ohnehin schlecht verzehren lassen, auf sich beruhen. Hier muss die Grenze des noch Verträglichen individuell ausgelotet werden.

Wann müssen Laxanzien sein?

Lassen sich Grunderkrankung oder Lebensgewohnheiten nicht oder nur unzureichend beeinflussen, sind bei älteren Patienten mit chronischer Verstopfung Laxanzien nicht zu umgehen. Für den kurzfristigen Einsatz, beispielsweise bei einer Obstipation im Urlaub wegen veränderter Ernährung, gelten alle Wirkstoffklassen als nahezu gleichermaßen gut geeignet. Anders ist es bei der Behandlung der chronischen Obstipation bei älteren Menschen. Neben einer guten Wirksamkeit steht hier die Verträglichkeit im Vordergrund. Hier kommt es auf die richtige Wahl an.

Macrogole: osmotisch wirksam

Als besonders gut geeignet gelten Macrogole. Diese Polyethylenglykole, die zu den synthetischen Laxanzien gehören, sind osmotisch wirksam. Ihre hohe Wasserbindungskapazität erlaubt den Transport einer definierten Menge Wasser in den Dickdarm. Durch die Hydratation von verhärtetem Stuhl und die Anregung der Peristaltik wegen des erhöhten Darmvolumens wird die Darmentleerung gefördert. Etwa 36 bis 72 Stunden nach Einnahme wird ein weicher Stuhl abgesetzt. Macrogole, wie Macrogol 3350 (Movicol®), werden intestinal nicht absorbiert und verursachen deshalb keine systemischen Nebenwirkungen. Im Gegensatz zu löslichen Ballaststoffen werden sie im Darm nicht von Bakterien metabolisiert. Lästige Blähungen oder Bauchschmerzen, unter denen viele ältere Menschen nach dem Genuss von Vollkornprodukten leiden, sind deshalb kein Thema.

Vorteile gegenüber Lactulose

Eine natürliche osmotisch wirksame Substanz, die häufig gegen chronische Obstipation eingesetzt wird, ist Lactulose. In klinischen Vergleichsstudien konnte Macrogol 3350 eine bessere Wirksamkeit attestiert werden. Die entscheidenden Unterschiede liegen aber auf anderen Ebenen. Patienten, die Lactulose erhalten, leiden häufig an Blähungen. Außerdem entwickeln sie allmählich eine Toleranz. Die Lactulosedosis muss deshalb immer weiter erhöht werden. Unter Macrogol ist die Situation dagegen genau umgekehrt. Die Tagesdosis kann allmählich reduziert werden. Die Tagestherapiekosten, anfangs mit 2 Mark noch vergleichsweise hoch, gehen damit im Laufe der Therapie auf etwa 1 Mark zurück.

Ballaststoffe haben lästige Nebenwirkungen

Natürliche Ballaststoffe wirken ebenfalls stuhlregulierend. Ihr großer Nachteil sind die lästigen Nebenwirkungen. Nicht oder kaum spaltbare Ballaststoffe, wie Cellulose oder Lignane, sind in ihrer Wirkung nicht immer sicher und können Blähungen und Bauchschmerzen hervorrufen. Ballaststoffe, die zu kurzkettigen Fettsäuren abgebaut werden, wie beispielsweise Pectine, wirken schwächer laxierend. Sie haben aber zusätzlich einen günstigen Einfluss auf das Lipidmuster und gelten deshalb eher als Metabolans denn als Laxans. Bei ihnen ist das Risiko für Blähungen und wässrige Stühle eher noch größer als bei den nicht spaltbaren Faserstoffen. Die Steuerbarkeit ihrer Wirkung gilt ebenfalls als schwierig.

Wennős nicht hilft: kombinieren

Reicht die Wirkung eines Laxans, wie beispielsweise Macrogol, nicht aus, kann kombiniert werden. Als besonders aussichtsreich gilt dann die zusätzliche Behandlung mit einem antiabsorptiv-sekretagog wirksames Laxans, wie Bisacodyl, Natriumpicosulfat oder Anthrachinonen. Unabhängig davon, welches Laxans verabreicht wird, muss vor allem bei älteren Patienten sowie bei Patienten, die zusätzlich Diuretika einnahmen, beachtet werden, dass Laxanzien auf die Dauer die Gesamthomöostase des Körpers aus dem Gleichgewicht bringen können. Während der Behandlung ist deshalb besonders auf Symptome zu achten, die auf eine Verschiebung des Elektrolytgehaltes hinweisen, wie Ödeme, Atemnot oder zunehmende Müdigkeit. Bei Verdacht sind Elektrolytmessungen notwendig, die Aufschluss über notwendige Gegenmaßnahmen geben können.
Quelle
Prof. Dr. I. Füsgen, Witten-Herdecke, Prof. Dr. S. Müller-Lissner, Weißensee, Prof. Dr. R. Wanitschke, Mainz, Dr. H.-J. Gruss, Marburg, Fachpressekonferenz -Obstipation in der Geriatrie, München, 28. Januar 1999, veranstaltet von Norgine GmbH, Marburg.
Dr. Beate Fessler, München