Apothekertag Sachsen-Anhalt: Große Themen – für die Praxis aufbereitet

Als zentrale These der ABDA zum vorliegenden Gesetzesentwurf erklärte Diener, diese Politik verursache nur Probleme, schaffe aber keine Lösungen. Den Gehalt dieser These erläuterte er anhand der verschiedenen geplanten Inhalte der Reform. Diese gehe bereits von einer fehlerhaften Diagnose aus. So behaupte die Regierung, im Gesundheitswesen würden die Ressourcen ineffizient eingesetzt, d.h. es bestünden erhebliche Rationalisierungsreserven.

Demgegenüber lehnten es sogar regierungsnahe Experten ab, solche Reserven in irgendeiner Weise zu quantifizieren. Sie verwiesen vielmehr auf nötige Investitionen, die zur Erschließung etwaiger langfristiger Reserven erforderlich seien. Dennoch gehe die Politik von der Existenz solcher Reserven aus, vernachlässige dagegen aber das offensichtliche Einnahmeproblem der Krankenversicherung.

Politik schafft Probleme

Die geplanten Instrumente der Reform führten jeweils zu neuen Problemen. So würden als Folge der vorgesehenen Positivliste die nicht aufgenommenen Produkte in den Augen von Ärzten und Patienten negativ stigmatisiert. Dies löse teure Substitutionseffekte aus, so dass die Positivliste nicht zu Einsparungen führen könne. Bereits bei der Einführung der Negativliste hätten die zusätzlichen Kosten durch diesen Substitutionseffekt die Einsparungen überwogen. Die Positivliste sei daneben auch nicht geeignet, die Qualität der Versorgung zu verbessern. Wenn die Regierung die derzeitige Form der Arzneimittelzulassung für qualitativ unzureichend halte, könne eine kausale und wirksame Lösung nur mit Hilfe des Arzneimittelrechtes und nicht über das Sozialversicherungsrecht erreicht werden. In einem solchen Fall müsste die Zulassung insgesamt verändert werden, um auch privat Versicherten und Patienten in der Selbstmedikation nur qualitativ einwandfreie Arzneimittel anzubieten. Für die Ausgrenzung umstrittener Arzneimittel biete sich hingegen an, die bereits bestehende Negativliste fortzuschreiben.

Budget führt zur Rationierung

Besonders große Probleme bei der praktischen Handhabung im Apothekenalltag drohten von der Bestimmung, Importarzneimittel als Regelversorgung vorzusehen. Dann müsste bei jeder einzelnen Abgabe eines Originals dokumentiert werden, dass ein Import nicht zu beschaffen ist. Dies verursache enorme Verwaltungskosten bei Apotheken und Krankenkassen, bringe aber nichts. Doch zeichne sich hierzu ein Änderungsantrag ab, der das Wort "auch" wieder in die Regelung aufnehme. Dann wären neben Originalen wie bisher "auch" Importe abzugeben (siehe Bericht in DAZ 39, S. 29).

Weitere Probleme würden die vorgesehenen Arzneimittel-Budgets produzieren. Bei einem "Benchmarking" im Sinne einer Orientierung am Durchschnitt der Pro-Kopf-Ausgaben der drei KV-Bezirke mit den geringsten Ausgaben würden die Soll-Ansätze der Budgets erheblich reduziert. Nach ABDA-Schätzungen würden die Pro-Kopf-Ausgaben für Arzneimittel dann im Bundesdurchschnitt um etwa 50 DM - mit sehr erheblichen regionalen Unterschieden - sinken. Dies ergebe insgesamt etwa 3,7 Mrd. DM bzw. 10% der Arzneimittelausgaben. Doch darüber hinaus solle die Budgetüberschreitung von 1999, die etwa 2 Mrd. DM betrage, im Jahr 2000 ausgeglichen werden. Dann müssten im Jahr 2000 insgesamt etwa 5 bis 6 Mrd. DM eingespart werden. Das umstrittene Aktionsprogramm der Ärzteschaft mit seinen rigiden Maßnahmen bringe aber selbst bei strengster Handhabung im Höchstfall Einsparungen von 3,8 Mrd. DM. Somit produziere die Politik zwangsläufig "Missetäter", die das Budget überschreiten müssten.

Lösungsansätze böten hingegen arztindividuelle budgetablösende Richtgrößen, bei deren Überschreitung die Apotheker vor Ort mit den Ärzten über mögliche Änderungen der Verordnungsgewohnheiten beratschlagen können. Ein solches individuelles pharmazeutisches Consulting könne sinnvolle punktuelle Maßnahmen ausfindig machen und dabei für die Patienten die Versorgungskontinuität gewährleisten. Stattdessen zeichne sich derzeit nur eine Modifizierung der Vorschläge ab. So sollte das untere Drittel der günstigsten KV-Bezirke zur Orientierung dienen und das Budget der einzelnen Länder mit einem "Sozialfaktor" korrigiert werden, dessen Inhalt noch unklar sei.

Datenqualität hoffentlich entscheidend

Vielfältige Probleme bereite auch die schon oft diskutierte Änderung der Datenströme in der GKV. Die geplante Monopolisierung und Zentralisierung der Datenannahme personenbezogener Daten werde von Datenschutzbeauftragten als verfassungswidrig bezeichnet. Unter den zahlreichen Kritikpunkten zu den datenbezogenen Regelungen betonte Diener besonders die zahlreichen Berechnungsfehler bei den bisherigen Daten der Krankenkassen. So könnten die Krankenkassen keine Angaben über die Arzneimittelausgaben in bestimmten Bundesländern machen. Bei derartigen Daten und sogar bei den Angaben zur Zahl der Versicherten seien Fehler von plus/minus 5% als "normal" anzusehen. Damit könne sich auch die Einstufung einer KV-Region als wirtschaftlich oder unwirtschaftlich leicht als ungerechtfertigt erweisen. Angesichts dieser Datenqualität bestehe die Gefahr, dass die geplanten "Nivellierungen auf der Grundlage von optischen Täuschungen" stattfänden. Doch werde das bestehende und funktionierende Abrechnungssystem der Apothekenrechenzentren in Frage gestellt.

Stattdessen solle ein neues und teures Datenannahmesystem etabliert werden, was bis zum vorgesehenen Termin im Oktober 2000 nicht realisierbar erscheine. Doch sei er immerhin zuversichtlich, dass die Apotheker die ihnen vorliegenden Daten weiter nutzen dürften. Gegen die neu aufzubauenden Datenannahmestellen sollten Apothekenrechenzentren die Qualität ihrer Abrechnungen setzen können.

Nicht "ins Netz gehen"!

Schließlich ging Diener auf den zunehmenden Aufbau integrierter Versorgungsformen ein. Die Regierung strebe ein Nebeneinander der bisherigen "sektoralen" Versorgung und neuen Netzwerken an, die gemeinsam aus einem Globalbudget finanziert werden müssten. Es sei eine Vielzahl verschiedenartiger Netzwerke denkbar, z.B. nur mit Hausärzten, mit Einschluss von Fachärzten oder sogar unter Einbeziehung ausgewählter Krankenhäuser. Gemeinsamer Gedanke sei, dass sich Patienten bei Netzwerken einschreiben und die Netzwerke pro eingeschriebenem Patienten honoriert werden. Damit gehe das Versicherungsrisiko von der Krankenversicherung auf das Netz über, das sich wegen der zumeist geringen Größe wiederum absichern müsse. Hier entstünde ein beachtlicher Markt für Rückversicherungsunternehmen, die damit an den Einnahmen der Netze beteiligt werden müssten.

Bei dem angestrebten Orientierungsprozess für die Gestaltung leistungsfähiger Netze würde der ökonomische Druck auf die Netze im Laufe der Entwicklung wachsen, so dass voraussichtlich viele Netze scheitern würden. Diener warnte daher eindringlich vor einem vermeintlich aussichtsreichen Engagement einzelner Apotheken in solchen Netzen. Hier drohe die totale wirtschaftliche Abhängigkeit von diesen Netzen und ihrer Finanzierung. Daher sollten die Apotheken nur auf Landesebene in ihren Landesapothekerverbänden mit solchen Netzen verhandeln und sich nicht auseinander dividieren lassen. Die Apotheker sollten sich bewusst machen, dass sie vom Kollektivvertragsprinzip leben. Doch müssten auch die Verbände lernen, mit Netzen umzugehen und neue Dienstleistungen hierfür entwickeln.

Pharmazeutische Betreuung aus praktischer Sicht

Außer mit der Gesundheitspolitik befasste sich die Veranstaltung in Meisdorf auch mit originären pharmazeutischen Themen. So stellte Dr. Jens Schneider, Vizepräsident der Apothekerkammer Bayern, die pharmazeutische Betreuung aus der Sicht des praktisch tätigen Apothekers vor. Dabei ging er insbesondere auf die Erfahrungen des Augsburger Modells zur pharmazeutischen Betreuung von Asthmatikern ein. Asthma ist ein wichtiges Einsatzgebiet für die pharmazeutische Betreuung, da die schwierig anzuwendenden Arzneiformen hier besonders häufig zu Complianceproblemen führen und eine erfolgreiche Dauertherapie oft durch mangelhaftes Verständnis der Therapieprinzipien verhindert wird. Bei der pharmazeutischen Betreuung werden die ärztliche Therapie und die verordneten Arzneimittel erklärt. Dabei gilt es, "mit der Zunge des Arztes" zu sprechen, um dessen Erklärungen zu bestätigen und zu wiederholen. Außerdem wird der Patient bei der Anwendung der komplizierten Arzneiformen und der Bedienung des Peak-Flow-Meters geschult. Den letzten Schritt bildet die Dokumentation, die unverzichtbar ist, um Patienten aufgrund ihrer Vorgeschichte zu beraten und arzneimittelbezogene Probleme zu identifizieren.

Im Gegensatz zur kontrollierten Studie in Hamburg gab es beim Augsburger Modell weder eine Kontrollgruppe noch eine aufwendige wissenschaftliche Auswertung, doch zeigen bereits die wenigen erhobenen Daten den Erfolg und die Akzeptanz der Maßnahmen. Die Schulungen wurden von nahezu allen Ärzten und Patienten als sinnvoll und erfolgreich eingestuft. Hier fällt ganz besonders der gute Rücklauf der Dokumentationsbögen von den Ärzten und deren ausgezeichnete Bewertung auf.

Pharmazeutische Betreuung ist machbar

Hinsichtlich der Machbarkeit der pharmazeutischen Betreuung ist der Zeitaufwand zu beachten, der bei jeder einzelnen Betreuung zumeist nur 5 bis 10 Minuten betrage. Nach den Erfahrungen von Schneider könnten die Inhalte einer längeren Betreuungszeit ohnehin nicht aufgenommen werden. Es gelte daher, das Schulungsangebot zu strukturieren und mit den jeweils individuell wichtigsten Aspekten zu beginnen. Dies mache eine patientenbezogene Dokumentation der bereits vermittelten Inhalte unverzichtbar. Für die pharmazeutische Betreuung kämen insgesamt maximal 5% der täglichen Patienten in Betracht, da nur Stammpatienten mit bestimmten Erkrankungen betreut werden könnten. Dies unterscheide die Betreuung von der verpflichtenden Beratung bei jeder Abgabe und relativiere den zusätzlichen Arbeitsaufwand für die pharmazeutische Betreuung. Zudem gehe es hier um die Stammpatienten die ohnehin besondere Aufmerksamkeit genießen. Somit erscheint die pharmazeutische Betreuung als praktisch machbar und zudem vorteilhaft für Patienten, Ärzte, Apotheker und das Gesundheitssystem insgesamt. Das Projekt in Augsburg habe die Berufszufriedenheit der beteiligten Apothekerinnen und Apotheker deutlich erhöht, das eigene Wissen erhöht und den Patienten deutlich genutzt. Trotz des Arbeitsaufwandes habe das Projekt Spaß gemacht.

Umsetzung in der Praxis

Als ersten Schritt für den praktischen Einstieg betrachtet Schneider die Ansprache der Ärzte, z.B. über Arzt-Apotheker-Gesprächskreise oder noch besser persönlich. Geeignete Patienten könnten über die Kundenkarte oder entsprechende Verordnungen identifiziert werden. Das Angebot einer individuellen Terminabsprache für die Betreuung werde nach seinen Erfahrungen als Besonderheit empfunden und daher zumeist gerne angenommen. Die wichtigste inhaltliche Voraussetzung für den Einstieg in die pharmazeutische Betreuung bilde die Schulung und Motivation der Mitarbeiter. Neben der Fortbildung gehörten dazu klare Arbeitsabläufe und geregelte Verantwortungsbereiche. Für Übungszwecke biete sich die Schulung an Fallbeispielen an. Außerdem sei die Dokumentation vom Beginn an zu regeln. Hier sind einmalig erfasste personenbezogene und allgemeine gesundheitsbezogene Daten vom laufenden Medikationsprofil, dem Asthmatagebuch und den akuten Problemen zu unterscheiden. Die Dokumentation sei mittlerweile durch EDV-Unterstützung mit geringem Zeitaufwand möglich. Im Augsburger Modell war der Dokumentationsbogen zudem als Ablaufplan für die Betreuungsleistungen zu nutzen.

Im Rahmen der anschließenden Diskussion berichtete Schneider, dass ein geplantes Folgeprojekt zur pharmazeutischen Betreuung bei Hypertonikern an der mangelnden Akzeptanz der Ärzteschaft gescheitert sei. Gerade vor diesem Hintergrund empfahl er, in kleinen, gut vermittelbaren Schritten vorzugehen. Schon die intensivierte Beratung bei ausgewählten Themen sei ein guter Einstieg. Wenn die Maßnahme nicht zu spektakulär erscheine, steige auch die Akzeptanz bei den Ärzten, während eine aufwendige wissenschaftliche Studie mit umfangreicher Auswertung dort schwieriger zu vermitteln sei.

QMS: gemeinsames Handeln gefragt

Weitere Themen wurden beim Apothekertag Sachsen-Anhalt in Workshops bearbeitet. Sie beschäftigten sich mit dem QMS (Qualitätsmanagementsystem) für Apotheken, der Verordnungsdatenanalyse als Service für die Ärzteschaft, der Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen und einer Studie zur Pharmazeutischen Betreuung von Hypertonikern in Thüringen. Im Rahmen des QMS-Workshops erklärte Dr. Christiane Eckert-Lill, ABDA, zunächst Grundbegriffe des Qualitätsmanagements. Vor dem Hintergrund der bevorstehenden Strukturreform ging sie besonders auf die rechtlichen Rahmenbedingungen für das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen ein.

Für Ärzte und Krankenhäuser wurde die Einführung von Maßnahmen des Qualitätsmanagements schon seit 1989 in allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen gefordert. Da diese Forderung jedoch in der Praxis kaum umgesetzt worden sei, werde mit dem derzeitigen Gesetzesentwurf für die Gesundheitsreform 2000 ein QMS für Ärzte und Krankenhäuser zwingend vorgeschrieben. Dessen Inhalte würden durch den Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen verbindlich geregelt, so dass kein Gestaltungsspielraum für die Anwender bleibe. Für Apotheken sehe der Gesetzesentwurf dagegen nur eine allgemein gehaltene Forderung nach QMS vor. Diesen Gestaltungsspielraum für die freiwillige Einführung gelte es zu nutzen, um eine apothekenfremde Zwangsregelung zu vermeiden.

Vor diesem Hintergrund beschrieb Eckert-Lill die bisherigen Bemühungen der ABDA und einzelner Mitgliedsorganisationen zur Entwicklung von QMS für Apotheken in Deutschland. Die ABDA habe 1996 einstimmig für einen diesbezüglichen Modellversuch gestimmt. Als Ergebnis habe sich die ABDA für ein freiwillig einzuführendes QMS in der Verantwortung der Berufsorganisationen entschieden. Es solle ein apothekenspezifisches QMS eingeführt werden, das stärker auf die Berufsspezifika eingehen kann als ein branchenübergreifendes ISO-System, dabei aber zu einem ISO-orientierten System wettbewerbsfähig ist. Ziel sei nicht ein uniformes, aber doch gemeinsames Handel der Mitgliedsorganisationen.

QMS als Investition

Die konkreten Möglichkeiten, die sich Apotheken für die Einführung eines apothekenspezifischen QMS bieten, stellte Dr. Bärbel Pfeiffer, stellvertretende Vorsitzende des LAV Sachsen-Anhalt, vor. Sie betonte besonders die enge Beziehung zwischen QMS und pharmazeutischer Betreuung, da das QMS die nötige strukturierte Arbeitsweise vorgibt. Dies sei in Sachsen-Anhalt besonders an dem geplanten Projekt zur Einführung pharmazeutischer Betreuung bei Diabetespatienten deutlich geworden. Für die Umsetzung in der Apotheke böten sich derzeit zwei Verfahren an, die Zertifizierung durch die Apothekerkammer Niedersachsen und das von der Kammer Westfalen-Lippe begonnene Pilotprojekt. Pfeiffer berichtete von ihren eigenen Erfahrungen als Teilnehmerin am niedersächsischen Projekt. Sie betonte die große Bedeutung der Mitarbeiter für die individuelle Gestaltung der QMS-Prozesse. Die gute Resonanz in ihrer Apotheke habe sie hier überrascht. So präge neben den verpflichtenden Minimalbedingungen für die Zertifizierung auch der Bedarf des Teams, welche Prozesse in einer Apotheke beschrieben werden. Als Grundlage für eine gute pharmazeutische Arbeit gehörten hierzu auch einfache organisatorische Aufgaben, wenn die Mitarbeiter dies für sinnvoll hielten. Insgesamt könne das QMS die Zusammenarbeit verbessern und Fehler vermeiden, um Zeit für pharmazeutische Tätigkeiten zu gewinnen. Nach der arbeitsaufwendigen Etablierung eines QMS verringere es später den Zeitaufwand für Routinearbeiten.

Im Rahmen der Diskussion wurde neben der Klärung von Sachfragen auch die mögliche Zukunft von QMS in Sachsen-Anhalt thematisiert. Die Zertifizierung durch die Kammer Niedersachsen steht auch Apotheken aus anderen Ländern offen; es wurden bereits Apotheken aus verschiedenen anderen Ländern nach dem dortigen Verfahren zertifiziert. In Sachsen-Anhalt sei hingegen noch keine Entscheidung getroffen, ob die dortige Kammer selbst zertifizieren wolle. Die beim Deutschen Apothekertag in Leipzig verabschiedete Mustersatzung für die Zertifizierung wird einen gewissen Gestaltungsspielraum für landesspezifische Regelungen lassen, doch betonte Eckert-Lill die Bedeutung einer im Grundsatz einheitlichen Vorgehensweise der verschiedenen Kammern. Wenn sich viele Kammern für ähnliche Wege entscheiden würden, seien erhebliche Abweichungen nur noch schwer zu begründen.