Gynäkologie: Misoprostol zur Prophylaxe postpartaler Blutungen

In Entwicklungsländern und Gegenden mit unzureichender medizinischer Versorgung sind postpartale Blutungen gefürchtet, da sie schwerwiegende Komplikationen und eine hohe mütterliche Mortalitätsrate nach sich ziehen. So sind z. B. in Zimbabwe Blutungen in der Nachgeburtsperiode für rund ein Viertel aller Todesfälle im Zusammenhang mit einer Geburt verantwortlich. Eine aktive Betreuung während der Nachgeburtsperiode – zum Beispiel Abtrennen der Nabelschnur, Einleiten der Nachgeburt und der Gebrauch uteruskontrahierender Medikamente können das Ausmaß postpartaler Blutungen deutlich senken. Zur Blutstillung werden vor allem Ergotaminderivate oder Oxytocin verwendet. Ergotaminderivate sind aufgrund ihrer Lagerbedingungen (kühl und vor Licht geschützt) und Nebenwirkungen nicht unproblematisch und nicht überall einsetzbar.

Dasselbe gilt für Oxytocin, das parenteral appliziert werden muss, was bei unzureichenden hygienischen Bedingungen wiederum die Gefahr einer Infektion nach sich zieht. Aus diesen Gründen wurde von der WHO nach einem Arzneistoff gesucht, der auch außerhalb einer Klinik unproblematisch appliziert werden kann, der wenig kostet, der wirksam ist und ein geringes Nebenwirkungspotenzial besitzt. Die Wahl fiel hierbei auf das Prostaglandin-E1-Derivat Misoprostol.

Studie der WHO

Um die Wirksamkeit von Misoprostol bei postpartalen Blutungen einzuschätzen, wurde von der WHO eine multizentrische, randomisierte und doppelblinde Studie durchgeführt, in der das Prostaglandinderivat gegen das Standardmedikament Oxytocin geprüft wurde. Die Teilnehmerinnen gehörten ethnisch heterogenen Studienpopulationen an; die Studienzentren lagen teilweise in Europa, teilweise in Ländern mit unterentwickeltem medizinischem Niveau.

Die Studie war folgendermaßen konzipiert: Ein Teil der Frauen erhielt unmittelbar nach der vaginalen Entbindung 600 µg Misoprostol oral und eine Plazeboinjektion; der andere Teil 10 I. E. Oxytocin i. m. oder i. v. und ein orales Plazebo. Der primäre Endpunkt war ein postpartaler Blutverlust von 1000 ml oder mehr sowie der Einsatz zusätzlicher uterusaktiver Substanzen. Sekundäre Endpunkte waren u. a. die Art und Häufigkeit unerwünschter Wirkungen.

Oxytocin wirksamer als Misoprostol

9227 Frauen hatten Misoprostol, 9232 Oxytocin erhalten. 4% der Misoprostol-Gruppe erlitt einen Blutverlust von 1000 ml oder mehr verglichen mit 3% der Oxytocin-Gruppe (relatives Risiko 1,39 [95% Konfidenzintervall 1,19 – 1,63], p < 0,0001). 15% der Frauen, die Misoprostol erhalten hatten, benötigten ein weiteres uteruskontrahierendes Medikament; in der Oyxtocin-Gruppe waren es 11% (relatives Risiko 1,4 [95% Konfidenzintervall 1,29 – 1,51], p < 0,0001). Misoprostol verursachte deutlich häufiger Schüttelfrost (relatives Risiko 3,48 [95% Konfidenzintervall 3,15 – 3,84]) und erhöhte Körpertemperaturen (relatives Risiko 7,17 [95% Konfidenzintervall 5,67 – 9,07]) als Oxytocin.

Kein Platz für Misoprostol?

In dieser Studie erwies sich Oxytocin wirksamer als Misoprostol. Es muss allerdings beachtet werden, dass die Untersuchung in Kliniken durchgeführt wurde. Postpartale Blutungen treten indes nicht nur in Krankenhäusern, sondern vor allem bei Geburten auf, bei denen keine oder nur spärliche medizinische Betreuung vorhanden ist. Der Großteil der Frauen in Entwicklungsländern oder Gegenden mit schlechter medizinischer Versorgung entbindet nicht in einer Klinik, sondern zu Hause, wenn sie Glück hat mithilfe einer Hebamme. Für solche Fälle ist ein wirksames, billiges, unproblematisch zu lagerndes und leicht zu applizierendes Medikament unabdingbar. Unter diesen Gesichtspunkten könnte Misoprostol sehr wohl seinen festen Platz bei der Behandlung lebensbedrohlicher postpartaler Blutungen finden.

Kastentext: Misoprostol

Misoprostol ist ein Prostaglandin-E1-Derivat und wird in Deutschland nur als Ulkustherapeutikum (Cytotec) und zur Ulkusprophylaxe als Begleittherapie bei der Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (Arthotec) eingesetzt. Misoprostol hat keine Zulassung für gynäkologische Indikationen. Viele Einzelstudien haben aber gezeigt, dass es uteruskontrahierend (d. h. zu Beginn einer Schwangerschaft abortiv) wirkt, zur Geburtseinleitung verwendet werden kann und Blutungen in der Nachgeburtsphase abschwächt. Da Misoprostol oral gegeben wird, nicht teuer ist und unproblematisch gelagert werden kann, erscheint es für einen Einsatz in armen, medizinisch unterversorgten Ländern geeignet.

Kastentext: Oxytocin

Das Hypophysenhinterlappenhormon Oxytocin (z. B: Syntocinon) ist eine physiologische uteruskontrahierende Substanz und wird u. a. in der Nachgeburtsperiode zur Lösung der Plazenta, zur Verringerung des Blutverlustes und zur Prophylaxe bzw. Beseitigung einer Uterusatonie eingesetzt. Ferner ist Oxytocin zur Geburtseinleitung, bei Wehenschwächen, nach Kaiserschnitt zur Kontraktion der Gebärmutter und bei Stillproblemen aufgrund mangelhafter Milchejektion indiziert. Oxytocin wird i. v. oder i. m.; bei Stillproblemen in Form eines Nasensprays verabreicht.

Literatur: Gülmezoglu, A. M., et al.: WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labor. Lancet 358, 689 – 695 (2001). Darney, P.: Misoprostol: a boon to safe motherhood … or not? Lancet 358, 682 – 683 (2001).