20 Jahre Krankenhausversorgung aus der öffentlichen Apotheke: Vom Versand zur V

In seiner Begrüßung zum Symposium "20 Jahre Krankenhausversorgung aus der öffentlichen Apotheke" ließ Walter Schneider, Dillingen, langjähriger 1. Vorsitzender des BVKA, noch einmal die Zeit um das Inkrafttreten der Änderung des Apothekengesetzes zum Januar 1983 bis heute Revue passieren.

Die Lösung der Anfangsprobleme, die Gründung des Verbandes krankenhausversorgender Apotheker (VKA) und die Gründung des Einkaufsrings zur Beschaffung von Arzneimitteln (EKV), der Zusammenschluss des VKA mit der Arbeitsgemeinschaft krankenhausversorgender Apotheker (AKVA) zum Bundesverband krankenhausversorgender Apotheker (BVKA), die politische Wende 1989 und die daraus entstandenen Herausforderungen für die Versorgung der Krankenhäuser in den neuen Bundesländern, das alles waren wichtige Meilensteine der letzten 20 Jahre.

Die Mitte der 90er Jahre wurden von dem Thema "Grauer Markt" beherrscht. Alle Versuche, ihn zu bekämpfen, so Schneider, hätten nur teilweise Erfolge gezeigt. Seit 1996 beschäftigt der so genannte ABDA/ADKA-Kompromiss den BVKA. Immer wieder hatte er auf die Konsequenzen hingewiesen, die sich aus einer teilweisen Öffnung der Versorgungsmöglichkeiten von ambulanten Patienten durch die Krankenhausapotheke ergeben würden.

Seit vergangenem Jahr ist dieser Kompromiss Gesetz und erst jetzt, so Schneider würden die Auswirkungen für alle Apotheker sichtbar. Auch die ABDA hat inzwischen das Problem erkannt.

Monika Koch, Vorsitzende des Sächsischen Apothekerverbandes und Mitglied des geschäftsführenden Vorstands des Deutschen Apothekerverbands (DAV), machte in ihrem Grußwort deutlich, dass die ABDA allen Überlegungen sehr kritisch gegenüberstehe, die zu einer Ausweitung der Zuständigkeiten von Krankenhausapotheken im ambulanten Bereich führen würden, insbesondere in Bereiche, in denen für die Mitbewerber, also die öffentlichen Apotheken, andere Spielregeln gelten würden.

Sie betonte, dass es das gemeinsame Interesse aller Apotheker sein müsse, den Vertriebsweg Apotheke zu sichern. Die Apothekenpflicht für Arzneimittel dürfe nicht in Frage gestellt werden. Sie sei entscheidend für die Arzneimittelsicherheit. Wenn Apotheken nicht mehr in die Versorgung mit Arzneimitteln eingebunden seien, führe dies zu einer nachhaltigen Schädigung von Patienten. Gefährdet sei die Apothekenpflicht für Arzneimittel durch Aktivitäten des Gesetzgebers.

Nach Überlegungen, wie sie im zur Zeit vorliegenden Arbeitsentwurf des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetzes nachzulesen sind, sollen Krankenhäuser ohne Versorgungsvertrag Arzneimittel von überall her auch unter Umgehung einer Apotheke beziehen können. Sie forderte dazu auf, gemeinsam diese Gefahr zu bekämpfen.

Von einer geordneten Versorgung hin zu ungeordneten Verhältnissen?

"20 Jahre qualifizierte Arzneiversorgung von Krankenhäusern – von einer geordneten Versorgung hin zu ungeordneten Verhältnissen?", so lautete die Frage, mit der Rechtsanwalt Dr. Johannes Pieck, Frankfurt, ehemaliger Sprecher der Geschäftsführung der ABDA, seinen Vortrag zum Jubiläumssymposium einleitete.

Die Zeiten, so Dr. Pieck, seien nicht zum Feiern, die Planungen der Politik seien bedrückend. Bewährte Strukturen würden in Frage gestellt oder gar mutwillig zerstört, Erfahrung und Qualität zählten nicht mehr. All dies sei Anlass sich zu erinnern, was 20 Jahre funktioniert habe, dem Allgemeinwohl immer noch diene und letztlich unverzichtbar sei.

Bis Ende 1982 waren Krankenhausapotheken für die Versorgung von Patienten und Krankenhausmitarbeitern mit Arzneimitteln zuständig, ohne dass deren Aufgaben im Einzelnen geregelt waren. Krankenhäuser desselben Trägers durften in gleichen und unter einander angrenzenden Kreisen mit einbezogen werden. Zahlreiche Krankenhäuser ohne Apotheken wurden von Versandapotheken quer durch die gesamte Bundesrepublik beliefert.

Ziel der mit 1983 in Kraft getreten Neuregelung war es, die bloße Belieferung der Krankenhäuser mit Arzneimitteln durch eine umfängliche Versorgung zu ersetzen. Der Versorgungsauftrag sollte jedoch auf Krankenhausapotheken begrenzt werden, während sich die Versandapotheken weiterhin lediglich auf die Belieferung beschränken konnten.

Diese Überlegungen, wären sie Gesetz geworden, hätten zwangsläufig dazu geführt, dass die Krankenhausapotheken den Ausschluss der öffentlichen Apotheke unter Hinweis auf deren reine Lieferfunktion gefordert hätten. Um ein Qualitätsgefälle zwischen (künftig versorgender) Krankenhausapotheke und bloßer Versandapotheke zu vermeiden, hat die ABDA damals gegen diese Regelung votiert und vom Gesetzgeber verlangt, dass für Krankenhausapotheken und öffentliche Apotheken gleichermaßen das Versorgungsprinzip gelten müsse.

Dass die ABDA dies seinerzeit gegen den massiven Einfluss des Bundesgesundheitsministeriums bei der sozialliberalen Koalition und auch der Opposition durchgesetzt habe, bezeichnete Pieck als großen Erfolg der ABDA. Seit 20 Jahren bestehe formale Gleichheit und pharmazeutische Gleichwertigkeit in der Arzneimittelversorgung durch beide Systeme.

Der von der ADKA und einzelnen Kammerpräsidenten immer wieder vorgetragenen Forderung, die Krankenhausversorgung durch öffentliche Apotheken abzuschaffen, erklärte Pieck eine klare Absage. Es gebe hierfür außer Wettbewerbserwägungen im Gewande berufspolitischer Besorgnis keinen sachlichen Grund, abgesehen davon, dass dies verfassungsrechtlich nicht möglich sei.

Der graue Markt gebe wahrlich Anlass, diesen auszutrocknen. Er sei jedoch politisch und rechtlich kein ausreichender Grund dafür, die Existenzberechtigung krankenhausversorgender Apotheker in Frage zu stellen.

Einheitliche Preisgestaltung notwendig

Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderung zum Januar 1983 mussten zwischen Krankenhausträgern und Krankenhausapotheken bzw. krankenhausversorgenden öffentlichen Apotheken Versorgungsverträge abgeschlossen werden. ABDA, ADKA und DKG hatten gemeinsam einen Formularvertrag verabredet, in dem unter anderem Dienst- bzw. Rufbereitschaft, Beraterfunktion und die Möglichkeit einer Honorierung anstelle von Zuschlägen auf den Arzneimitteleinkaufspreis vorgesehen waren.

Der gespaltene Preis und der graue Markt haben in den Augen von Pieck eine ungeheure politische Sprengkraft. Die Konsequenzen könnten alle treffen. Das Problem müsse gelöst werden. Im Konsens mit dem BVKA-Vorstand forderte Pieck eine einheitliche Preisgestaltung für die ambulante und stationäre Arzneimittelversorgung.

Im weiteren Verlauf seines Vortrages machte Pieck auf eine besondere Gefährdung aufmerksam, die von dem geplanten Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz ausgeht. Danach soll Krankenhäusern, die weder eine eigene Krankenhausapotheke betreiben noch von einer Krankenhausapotheke oder einer öffentlichen Apotheke versorgt werden, die Möglichkeit eingeräumt werden, sich auf andere Weise Arzneimitteln zu beschaffen.

Sie sollen dann lediglich einen Apotheker beauftragen, der die Funktion des Krankenhausapothekers wahrnimmt, allerdings keine Präsenzpflicht habe. Danach würde zwar § 14 Apothekengesetz erhalten bleiben, gleichzeitig könnten die Träger der Krankenhäuser ihre Arzneimittel von überall her beziehen können.

Eine solche Regelung würde nach Pieck Krankenhausapotheken existenziell bedrohen und gleichermaßen die Kündigung von Versorgungsverträgen auslösen.

Die öffentliche Apotheke wäre von einer solchen Regelung betroffen, da Krankenhäuser aufgrund schon vorhandener und angestrebter weiterer Abgabemöglichkeiten an ambulante Patienten Arzneimittel unter Umgehung des Vertriebsweges Apotheke abgeben könnten. Er richtete einen Appell an ABDA, ADKA und BVKA, gegen diese geplante Änderung gemeinsam vorzugehen.

Pharmakoökonomische Leistungsfähigkeit von krankenhausversorgenden Apotheken

Der Erfolg der Krankenhausversorgung durch öffentliche Apotheken ist eng verknüpft mit dem Engagement und der Kompetenz der vor Ort tätigen krankenhausversorgenden Apotheker. Überzeugen konnten und können krankenhausversorgende Apotheker vor allem mit ihrer pharmakoökonomischen Leistungsfähigkeit.

Klaus Grimm, Wesseling, 2. Vorsitzender des BVKA, machte dies am Beispiel der Kronen-Apotheke Marxen, Wesseling, deutlich. Er zeigte, dass in den von der Kronen-Apotheke Marxen versorgten Häusern die Anteile der Arzneimittelkosten am Gesamtbudget in den letzten 20 Jahren ständig gefallen sind.

Die Arzneimittelkosten pro Fall gab Grimm für neun versorgte Häuser mit einem Wert von 5% über oder unter 66,63 Euro, an, drei Häuser lagen noch deutlich unter diesem Wert, wobei die niedrigsten Fallkosten 50,13 Euro betrugen. Der Durchschnittswert der Arzneimittelkosten pro Fall aller 13 versorgten Häuser lag bei 69,80 Euro.

Interessant sind diese Daten vor dem Hintergrund von Zahlen, die eine Erhebung der f&w-Kompass-Konferenz ergeben hatte und in der Zeitschrift führen & wirtschaften vor kurzem veröffentlicht wurden (Tenner, R., führen & wirtschaften, 20, 38 [2003]). Danach lagen die Arzneimittelkosten pro Fall bei Häusern mit einer eigenen Krankenhausapotheke bei 149,79 Euro, bei Versorgung durch eine Krankenhausapotheke bei 84,42 Euro und bei Versorgung durch eine öffentliche Apotheke bei 77,43 Euro.

Die Betriebskosten wurden bei einer eigenen Krankenhausapotheke mit 43,75 Euro pro Fall angegeben, bei Versorgung durch eine Krankenhausapotheke mit 12,22 Euro und bei Versorgung durch eine öffentliche Apotheke mit 10,94 Euro. Grimm gab für die Versorgung der Häuser der Kronen-Apotheke Marxen Betriebskosen von 7,34 Euro pro Fall an.

Er machte deutlich, dass es trotz hochpreisiger Arzneimittel möglich sei, durch Transparenz Kosten zu sparen. Ein ganz wichtiges Instrument seien die Arzneimittelkommissionssitzungen, die in den Häusern der Kronen-Apotheke Marxen viermal jährlich stattfinden.

Es gelte auch weiterhin, die Zusammenarbeit zwischen Geschäftsführern, Ärzten und Pflegepersonal auszubauen, Bestellungs- und Lieferabläufe zu optimieren, den Arzneimittelverbrauch transparent zu machen vor allem vor dem Hintergrund der DRGs und Disease-Management-Programme und nicht zuletzt auch immer wieder die Betriebskosten der Apotheke zu überprüfen.

Versandhandel im Krankenhaus unter Umgehung der Apothekenpflicht sei keine Alternative zu den bewährten Versorgungssystemen. Die notwendige Transparenz könne damit nicht gewährleistet werden. Eine Lieferung von Arzneimittel abgekoppelt von pharmazeutischer Beratung würde zur Bedeutungslosigkeit des Apothekers führen.

Zukunftsaufgaben in der Klinik- und Heimversorgung

Dr. Klaus Peterseim, Essen, neugewählter 1. Vorsitzender der BVKA widmete sich den Zukunftsperspektiven der Klinik- und Heimversorgung. Jahrhundertelang, so Peterseim, bestand die Aufgabe des Apothekers darin, die Qualität des Arzneimittels zu gewährleisten. Auch heute sei dies nicht die alleinige Aufgabe der herstellenden Industrie.

Die hohen Anforderungen an die Transport- und Lagerungsbedingungen und das immer mehr um sich greifende Problem Arzneimittelfälschung zeigten deutlich, dass die Qualitätssicherung nicht am Fabriktor aufhören dürfe. Der Verantwortung beim Arzneimittelvertrieb sei der Apotheker immer nachgekommen. Ein EU-weiter Versandhandel könne nicht die gleiche Sicherheit bieten.

Im Gegensatz zur Apotheke mit gesicherten Vertriebswegen und kontrollierter Abgabe bleibe im Versandhandel die Herkunft der Arzneimittel unklar. Gerade in der Krankenhausversorgung hat die Herstellung von Individualrezepturen wie Zytostatika wieder an Bedeutung gewonnen. Nur eine Apotheke vor Ort kann schnell, individuell und flexibel für eine optimale Versorgung mit diesen Individualrezepturen sorgen. Gesicherte Arzneimittelqualität brauche die richtigen Rahmenbedingungen.

Völlig absurd erscheint Peterseim die Idee des zuvor schon erwähnten 3. Rohentwurfs des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetzes, die Apothekenpflicht im Krankenhaus ganz aufzuheben. Er stellte die Frage, ob ein Blutprodukte-Skandal mit vielen hundert verseuchten Patienten nicht genug Beweis dafür sei, wo Arzneimittelvertrieb ohne Apothekenpflicht hinführen würde.

Im Sinne der Arzneimittelsicherheit kämpft der BVKA seit Jahren für einen klaren Vertriebsweg vom Hersteller über den Großhandel in die Apotheke, verbunden mit einer lückenlosen Dokumentation. Peterseim appellierte an den Gesetzgeber, bei den bevorstehenden Änderungen in der Arzneimittelgesetzgebung diesen eindimensionalen Vertriebsweg festzuschreiben.

Wie schon Pieck betonte Peterseim noch einmal die Forderung des BVKA, den gespaltenen Preis für die verschiedenen Vertriebswege aufzuheben. Im weiteren Verlauf seines Vortrags gab Peterseim folgende wichtigen Statements ab:

Der BVKA lehnt Fremd- und Mehrbesitz von Apotheken ab, ebenso eine Versorgung über einen großen Entfernungsbereich. Sowohl Kliniken als auch Heime müssten schnell und spontan mit Arzneimitteln versorgt werden können. Trennung von Vertrieb und Beratung in der Arzneimittelversorgung ist unsinnig und kontraproduktiv.

Eine wichtige Zukunftsaufgabe sieht Peterseim darin die Arzneimittelqualität mit Prozessqualität zu verbinden. Die Prozessqualität beginne bei der Optimierung der Logistik innerhalb der Apotheke und im Krankenhaus. Hinzu kommen die zeitnahe Kostenerfassung, die Mitarbeit bei der Erarbeitung anwendungsbezogener Leitlinien im Rahmen der DRGs und die Individualberatung. Dokumentationsverpflichtungen werden nach Meinung Peterseims weiter zunehmen.

Qualifikation ist die Grundlage des Handelns, auch in der Krankenhausversorgung. Die Qualifikation fange bei den Mitarbeitern an und beginne mit der Ausbildung. In Zukunft müsse man aber einen Schritt weiter gehen und an Forschungsprojekten mitwirken bis hin zur Führung eines Doktoranden zusammen mit einer Klinik.

Zum Schluss stellt Peterseim die Agenda 2010 des BVKA vor mit folgenden Kernsätzen:

• Für die richtigen Rahmenbedingungen werben – politisch wirken.
• Die Mitarbeiter-Qualifikation stetig weiterentwickeln.
• Die Apotheke als Kompetenzzentrum positionieren.
• Die Leistung dauerhaft und messbar reproduzieren.
• Den Kundennutzen erfahrbar machen.

Auch Verband für die Heimversorger

In einem Symposium hatten zuvor Rechtsanwalt Dr. Johannes Pieck, Frankfurt, Apotheker Dr. Michael Jenssen, Hildesheim, und Apotheker Detlef Steinweg, Castrop-Rauxel, über aktuelle Aspekte der Heimversorgung berichtet. Pieck ging dabei intensiv auf die von Heimträgern immer wieder geäußerte Ansicht ein, dass sie im Gegensatz zu Apothekern nicht verpflichtet seien, die ab dem 28. August 2003 gesetzlich vorgeschriebenen Verträge abzuschließen.

Er machte darauf aufmerksam, dass eine Versorgung ohne Vertrag rechtswidrig und wettbewerbswidrig sei. Er wies dabei auf seine Ausführungen zum Thema Heimversorgung in der Zeitschrift Apotheke und Krankenhaus 19, 18 (2003) hin, bei denen es sich um einen um aktuelle Aspekte ergänzten Nachdruck aus der Deutschen Apotheker Zeitung, 2003, Nr. 6, S. 59 handelt.

Kontrovers wurde zwischen den Apothekern Jenssen und Steinweg die Frage diskutiert, ob das Stellen von Arzneimitteln durch den Apotheker oder durch das Pflegepersonal erfolgen soll. Nach Ansicht Jenssens kann die Apotheke das Stellen der Arzneimittel, unter dem er eine manuelle Bereitstellung versteht, nicht kostengünstiger bewerkstelligen als das Pflegepersonal.

Das Stellen der Arzneimittel ist seiner Ansicht nach Aufgabe des Pflegepersonals, die der Apotheker durch pharmazeutische Beratung und Schulung unterstützen sollte. Die maschinelle Bereitstellung von Arzneimitteln bezeichnet Jenssen als Blistern.

Der Vorgang des Stellens kann nach Meinung Steinwegs manuell oder maschinell erfolgen. Für ihn ist das Verblistern eine sicherere und bei einer bestimmten Versorgungsgröße wirtschaftlichere Alternative zum manuellen Stellen der Arzneimittel. Seiner Ansicht könnte diese Aufgabe in den Zuständigkeitsbereich der versorgenden Apotheke gehören.

Um dem großen Diskussions- und Aufklärungsbedarf gerecht zu werden, wird der BVKA seine Aktivitäten in der Heimversorgung verstärken und plant eine Seminarreihe zur Heimversorgung in mehreren Städten.