U. PuteanusSozialpharmazie im Öffentlichen Gesundhe

Arzneimittel unterliegen von der Herstellung bis zur Abgabe in der Apotheke einer engmaschigen Kontrolle. Doch was passiert mit den Arzneimitteln nach dem Verlassen der Apotheken? Schnell gesund werden und Schmerzen lindern – mit oder ohne Rezept – das ist das eigentliche Ziel der meisten Menschen, wenn sie zu Arzneimitteln greifen.

Aber wer nimmt welche Arzneimittel in welcher Menge und warum ein? Werden die Arzneimittel optimal eingesetzt? Erhalten auch soziale Randgruppen (z. B. Immigranten, Drogenabhängige) die für sie notwendigen Medikamente?

Zwischen 8 000 und 25 000 Tote jährlich sind auf falsche Arzneimittelanwendung oder auf Nebenwirkungen von Arzneimitteln zurückzuführen, so die Berechnungen von klinischen Pharmakologen. Manche gehen sogar von weit höheren Zahlen aus, was dann auch zu Diskussionen in der breiten Öffentlichkeit führt [2].

Epidemiologische Methoden im Öffentlichen Gesundheitsdienst

Traditionelle Aufgaben des kommunalen ÖGD sind: Medizinalaufsicht über Berufe und Einrichtungen des Gesundheitswesens, Gesundheitsschutz einschließlich Umwelthygiene, Gesundheitsförderung und -vorsorge sowie Gesundheitshilfe dort, wo sie notwendig ist (sozialkompensatorischer Auftrag), gutachterlicher Tätigkeit und Epidemiologie.

Daneben sind in jüngerer Vergangenheit neue Aufgabenfelder entstanden. Mit der Änderung des Krankheitsspektrums (von den Infektionskrankheiten zu den chronischen Volkskrankheiten) sind auch die damit verbundenen komplexer gewordenen Versorgungsstrukturen zu bewältigen. Moderation und Vernetzung von Präventions- und Versorgungsleistungen sind daher neue Herausforderungen [3].

Standen in früheren Zeiten Behandlungen einzelner Patienten (z. B. die Betreuung von Tuberkulosepatienten) oder Impfaktionen mehr im Vordergrund – Bereiche, die in den letzten Jahrzehnten immer mehr von den niedergelassenen Ärzten übernommen wurden – so gerät in letzter Zeit die Betrachtung der gesundheitlichen Situation der Bevölkerung insgesamt oder von Bevölkerungsgruppen und deren Problemlagen mehr und mehr in den Focus des Öffentlichen Gesundheitsdienstes [4].

Mit epidemiologischen Methoden und den Instrumenten einer modernen Gesundheitsberichterstattung werden Situationen vor Ort analysiert und mit den Betroffenen nach Lösungsstrategien gesucht. Damit tritt neben die weiterhin für den ÖGD wichtige Aufgabe der "Krisenbewältigung" (Kontroll- und Überwachungsaufgaben sowie Risikomanagement) der neue Bereich der "strategischen Planung" hinzu.

Gemeint ist damit das Organisieren einer kontinuierlichen Zusammenarbeit aller im Gesundheitsbereich tätigen Gruppen, Institutionen und aktiven Bürgerinnen und Bürger auf kommunaler Ebene zur Verbesserung des gesundheitlichen Angebots, zum Schließen von Versorgungslücken, zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen lokalen Verhältnisse und zur Aktivierung und Beteiligung der Bürger für einen effizienten Einsatz der Angebote im Gesundheitswesen.

"Neue" kommunale Gesundheitspolitik

Zu den Stichworten einer "neuen" kommunalen Gesundheitspolitik gehören u. a.:

• Gesundheitsberichterstattung – also z. B. die Analyse und Bewertung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung oder von Bevölkerungsgruppen,
• Bewertung der festgestellten Problemfelder – also die Festlegung der sich daraus ergebenden gesundheitlichen Risiken und Chancen für die Bevölkerung,
• Entwicklung von Konzepten für Verbesserungen,
• Konsenssuche aller Beteiligten in der Kommune für Handlungsoptionen,
• Koordination der gemeinsam erarbeiteten Umsetzungsschritte und
• Evaluation der Ergebnisse.

Zentrale Schaltstellen sind die Kommunalen Gesundheitskonferenzen (s. u.); sie diskutieren die Probleme und beschließen Maßnahmen zur Verbesserung der Situation. Beschlüsse können dabei nur im Konsens gefasst werden. Der ÖGD übernimmt hier u. a. die Moderation und koordiniert die verabredeten Maßnahmen.

Gesetzliche Grundlage der Sozialpharmazie im ÖGD

Mit der Verabschiedung des Gesetzes für den Öffentlichen Gesundheitsdienst in Nordrhein-Westfalen am 25. November 1997 übertrug erstmals ein Gesetzgeber in Deutschland dem ÖGD den Bereich Sozialpharmazie als ein wesentliches Aufgabengebiet.

Danach sollen die Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker anhand der zur Verfügung stehenden Daten und mit Unterstützung des Landesinstituts für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (lögd) den Arzneimittelkonsum der Bevölkerung beobachten, dokumentieren, analysieren und bewerten sowie darauf aufbauend Information und Beratung anbieten sowie Aufklärung hinsichtlich eines verantwortlichen Arzneimittelkonsums betreiben. Sie können auch eigene Erhebungen durchführen (§ 20 Abs. 2). Doch hat der Gesetzgeber dem Bereich Sozialpharmazie im Vergleich zum Überwachungsauftrag die zweite Priorität zugewiesen.

Die Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker standen nun vor der Frage, wie der neue Aufgabenbereich ausgefüllt werden sollte. Interne Überlegungen [5], Diskussionen mit dem im lögd für diesen Bereich eingestellten Apotheker, sowie mit Amtsärztinnen und Amtsärzten in den einzelnen Gesundheitsämtern steckten zunächst grob den Rahmen ab [6].

Wegen der schwierigen personellen Ausgangssituation wurden nur Ziele und Forderungen aufgestellt, die mit den zur Verfügung stehenden Mitteln zu realisieren waren. Die bei den Kreisen und kreisfreien Städten hauptamtlich tätigen Apothekerinnen und Apotheker äußerten zunächst den Wunsch, Fortbildungen zum Thema durchzuführen.

In Zusammenarbeit der Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen mit dem lögd fanden 1999 und 2000 drei je zweitägige Fortbildungen statt. Inzwischen ist eine zweitägige Fortbildungsveranstaltung im Mai eines jeden Jahres vorgesehen.

Probleme der Arzneiversorgung erkennen

Die Arzneiverordnungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland werden kontinuierlich ausgewertet (z. B. Arzneiverordnungs-Report, GEK Arzneireport). Jedoch stehen derzeit (noch) keine Datensätze für einen Kreis oder eine kreisfreie Stadt zur Verfügung.

Auch die vom Robert-Koch-Institut in Berlin durchgeführten Surveys liefern keine Daten für einzelne Kommunen. Weiterhin fehlen präparatebezogene Auswertungen für den Bereich der Selbstmedikation. Die auf Indikationsebene vorliegenden Ergebnisse sagen nichts über die Qualität der durch Verbraucher selbst gekauften Arzneimittel aus.

Mit den geringen personellen und finanziellen Mitteln der Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker sind keine entsprechenden Erhebungen und Auswertungen möglich. Insofern konnten Untersuchungen dieser Art vor Ort noch nicht mit der eigentlich notwendigen Tiefe durchgeführt werden. Um die Probleme der Arzneimittelversorgung zu erkennen, mussten oft andere Wege gegangen werden.

Beispiele für Umfragen und Aufklärungsaktionen

In der Stadt Münster/Westf. beschloss die Kommunale Gesundheitskonferenz (KGK), im Rahmen des Projektes "Frauen und Medikamente" eine repräsentative Stichprobe von Münsteraner Frauen durch Telefoninterviews zu befragen. Eine der zahlreichen Fragen zu den Beschwerden betraf den Bereich der Schlafprobleme.

So stimmten 10 Prozent der über 60-jährigen Befragten der Aussage zu, dass sie ohne Medikamente schlechter einschlafen würden. Für weitere 8 Prozent traf dieser Satz zumindest zum Teil zu. Das Ergebnis der gesamten Befragung diente der KGK Münster zur Erarbeitung von Handlungsempfehlungen, die inzwischen zum Teil umgesetzt sind [7].

Ebenfalls mit dem Instrument der telefongestützten Interviews untersuchte das lögd die Auswirkungen des Pflichtsatzes in der Arzneimittelwerbung "Zu Risiken und Nebenwirkungen ...". Dabei äußerten die Befragten sehr häufig den Wunsch, möglichst umfassend über Arzneimittel und deren gewünschte wie unerwünschte Wirkungen informiert zu werden [8].

In einem Kreis und in einer Stadt wurden Bürgerinnen und Bürgern auf der Straße und in Apotheken über ihre Meinung und über ihre Kenntnisse zu pflanzlichen Arzneimitteln befragt. Mit dieser Aktion im Jahr 1999 sollte Interesse geweckt werden, über den verantwortungsvollen Einsatz von pflanzlichen Arzneimitteln nachzudenken.

Den Fragebogen hatte der dortige Amtsapotheker in Zusammenarbeit mit dem lögd erstellt; die Interviewerinnen waren Schülerinnen und Schüler aus PTA-Klassen. Es wurden ca. 800 Fragebögen ausgefüllt. Es resultierte eine Aufklärung der Bevölkerung über den verantwortungsvollen Einsatz von Phytopharmaka über die örtliche Presse mit der Botschaft, dass auch Phytopharmaka Nebenwirkungen haben können.

Versorgungslage in Alten- und Pflegeheimen

Vier Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker untersuchten (noch vor Inkrafttreten des neuen § 12a des Apothekengesetzes), welche Leistungen die Alten- und Pflegeheim beliefernden Apotheken erbringen. Sie befragten die Heimleitungen über ihre Erfahrungen und Wünsche hinsichtlich einer besseren Versorgung.

Die Heimleitungen bestätigten den Apotheken eine gute Lieferfähigkeit. Allerdings zeigten die darüber hinausgehenden Wünsche an die beliefernden Apotheken, wie wichtig die diesbezügliche Änderung des Apothekengesetzes (§ 12a) war [9].

Ebenfalls mit dem Thema Alten- und Pflegeheime beschäftigte sich eine Untersuchung von 26 Amtsapothekerinnen und Amtsapothekern im Jahre 2002. Hierbei ging es um die Frage, ob die Pflegekräfte die verordneten Arzneimittel für die Bewohner dieser Einrichtungen richtig zusammenstellen und welche Fehler ggf. zu verzeichnen sind. Insgesamt konnten bei ca. 80% der untersuchten Heime keine größeren Qualitätsmängel festgestellt werden. Bei ca. 20% der Heime zeigten sich jedoch Defizite [10].

Erhebungen zum Arzneimittelmissbrauch

Die Anfrage des Bundesgesundheitsministeriums nach dem Verbrauch von Methylphenidat für Kinder (v. a. zur Behandlung des Hyperkinetischen Syndroms) wurde von einzelnen Amtsapothekerinnen und Amtsapothekern zum Anlass genommen, über eine kurzfristige Stellungnahme hinaus genauer zu untersuchen, welche Mengen durch welche Ärztegruppen für welche Kinder verordnet wurden [11].

Nach Auswertung der Daten wurde das Gespräch mit dem jugendärztlichen Dienst und teilweise auch mit niedergelassenen Kinderärzten gesucht und über evtl. notwendige Maßnahmen gesprochen.

Eine für Amtsapotheker leicht zugängliche Quelle über den Arzneimittelkonsum sind die Anfragen von anderen Behörden. So brachten in einer Stadt die in den letzten Jahren vorgelegten Anfragen der Zollbehörden Aufschluss darüber, welche Arzneimittel mit welchen Inhaltsstoffen aus welchen Ländern aufgegriffen wurden. Eine Veröffentlichung darüber ist in Vorbereitung.

Erziehung und Aufklärung

Häufig beschäftigen sich die Kommunalen Gesundheitskonferenzen mit Themen aus dem Kinder- und Jugendbereich. Auch Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker griffen dieses Thema auf. Es ist bekannt, dass der elterliche Umgang mit Arzneimitteln bereits im frühen Alter von Kindern deren zukünftiges Arzneimittelkonsumverhalten beeinflussen kann. Deshalb übernahmen einige Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker die in der Stadt Münster erstellten Informationsmaterialien zur Aufklärung über den richtigen Umgang mit Arzneimitteln in Anwesenheit von Kindern [12].

Nahrungsergänzungsmittel, die die Anbieter für die Behandlung der unterschiedlichsten Befindlichkeitsstörungen und auch Krankheiten bewerben, werden den Verbrauchern verstärkt angeboten. Schlankheitsmittel haben dabei meist eine herausragende Bedeutung.

Aber auch Präparate aus anderen Therapiekulturkreisen – z. B. der traditionellen chinesischen Medizin – erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Nicht immer werden von den Anbietern die bestehenden rechtlichen Vorgaben eingehalten. Als Arzneimittel angebotene aber ohne Zulassung im Markt befindliche Produkte müssen daher vom Markt genommen werden.

Sofern durch sie Gefährdungen der Bevölkerung zu erwarten sind, müssen öffentliche Warnungen zum Schutz der Verbraucher herausgegeben werden [13]. Zum Teil stehen hierzu Materialien der Bundesoberbehörden zur Verfügung. Als Medien werden meist die ortsnahen Tageszeitungen oder Rundfunksender genutzt.

In einigen Gesundheitsämtern steht den Amtsapothekern für ihre Aufklärungsarbeit auch der Internetauftritt des Gesundheitsamtes zur Verfügung [14]. In Münster erstellte der dortige Amtsapotheker eine Informationsschrift für Verbraucher, die über das Heilmittelwerbegesetz aufklärt und Tipps zum Umgang mit Werbung vermittelt [15].

Auch durch Vortragstätigkeiten in verschiedenen Einrichtungen, durch Teilnahme an Schulstunden, durch Ausstellungen oder auch durch Beratungen einzelner Bürgerinnen und Bürger werden die zur Verfügung stehenden Informationen weitergegeben.

Bekämpfung des Drogen- und Arzneimittelmissbrauchs

Auch die Mitwirkung der Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker bei der Bekämpfung des Drogen- und Arzneimittelmissbrauchs gehört teilweise zum Bereich Sozialpharmazie. Neben den Tätigkeiten im Rahmen ihrer Überwachungsfunktionen (Kontrollen auf der Grundlage des Betäubungsmittelgesetzes, der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung, des Arzneimittelgesetzes u. a.) engagieren sie sich bei präventiven Maßnahmen im Rahmen von Suchtwochen der Städte und Kreise oder im schulischen Umfeld von Kindern und Jugendlichen.

Auch die Versorgung von Drogenabhängigen mit Substitutionsmitteln in Zusammenarbeit mit Ärzten und Apothekern wird häufig durch Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker mit arzneimittelrechtlichem und organisatorischem Sachverstand begleitet.

Der Missbrauch von Stimulanzien (z. B. Ecstasy), Schlafmitteln und Schmerzmitteln ist altbekannt. In letzter Zeit häufen sich die Berichte, dass Wachstumshormone, Anabolika, Stimulanzien und andere geeignete Arzneimittel im Freizeit- und Breitensport vermehrt zu Dopingzwecken eingenommen werden. Auch hier muss die Bevölkerung vor missbräuchlicher Anwendung der Arzneimittel gewarnt werden.

Koordination und Integration

Ein wesentliches Ziel vieler ÖGD-Gesetze ist die Verbesserung der Zusammenarbeit aller im Gesundheitswesen beteiligten Institutionen, Heilberufe und Selbsthilfegruppen [16]. Gesundheitsämter haben in NRW die Geschäftsstellenleiterfunktion der Kommunalen Gesundheitskonferenzen übernommen, in denen Versorgungslücken erkannt und im Einvernehmen mit allen Beteiligten beseitigt werden sollen [17].

Koordinations- und Integrationsaufgaben werden so zu einem erweiterten Aufgabenfeld des ÖGD. Auch einige Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker haben begonnen, sich dieses Aufgabengebietes anzunehmen. So z. B. in Düsseldorf. Die dortige Apothekerschaft und die Verbraucher-Zentrale waren sich uneins über die Beratungsqualität der Apotheken im Rahmen der Selbstmedikation.

Dem Amtsapotheker dieser Stadt gelang es durch seine moderierenden Aktivitäten, beide Seiten an einen Tisch zu bekommen und einen abgestimmten Leitfaden für Verbraucher zu erarbeiten, der von der Verbraucherzentrale und den Apotheken verteilt wurde [18].

In Münster erstellte der dortige Amtsapotheker eine Broschüre für Verbraucher zum Thema "Als Patient in einer Medikamentenprüfung". Diese Broschüre ist besonders hervorzuheben, da es gelang, die Verbraucher-Zentrale Hamburg und die Ärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein als Unterstützer dieses Aufklärungsmaterials zu gewinnen [19].

Ausblick und Schluss

Nach einer "Findungsphase" ist die Sozialpharmazie inzwischen für die meisten Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker zum festen Bestandteil ihrer Arbeit geworden. Es lässt sich eine Tendenz zu gemeinsamen Projekten – in erster Linie im Bereich der Gesundheitsberichterstattung – beobachten, die durch das lögd koordiniert werden.

Zwar werden auch weiterhin in einzelnen Kreisen und Städten spezifische Aktivitäten entwickelt, doch scheinen die Vorteile einer Zusammenarbeit für viele Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker überzeugend. Nach der Einrichtung eines Arbeitskreises Sozialpharmazie der Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker können die Projekte in einem größeren Kreis diskutiert und mit mehr Hintergrundwissen vorbereitet, durchgeführt und nachbereitet (evtl. auch veröffentlicht) werden. Insgesamt wird die bislang geleistete Arbeit von externen Gutachtern im Rahmen der Evaluation der Umsetzung des ÖGD-Gesetzes positiv beurteilt [20].

Die Probleme im Arzneimittelbereich sind vielfältig. Die Einführung des Versandhandels von Arzneimitteln und die Herausnahme eines großen Teils der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel aus der Erstattungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen sind nur zwei Schlagworte für aktuelle Herausforderungen.

Ein bestmöglicher Verbraucherschutz erfordert einerseits hohe Arzneimittelsicherheitsstandards, andererseits die Kompetenzstärkung der Arzneimittelanwender, damit sie verantwortungsvoll mit der nicht alltäglichen Ware Arzneimittel umgehen. Die Aufgabenstellung des ÖGD-Gesetzes in NRW bietet einen guten Ansatz für Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker, wichtige Beiträge für einen effektiven Verbraucherschutz zu leisten.

Fußnote *

Dieser Beitrag wird vom Arbeitskreis Sozialpharmazie der Amtsapothekerinnen und Amtsapotheker in Nordrhein-Westfalen mit getragen.