Frakturen möglichst vorbeugen

Nach der WHO-Definition ist die Osteoporose (griech. osteon = Knochen, poros = Durchgang, Zugang) eine systemische Erkrankung des Knochens, die durch eine erniedrigte Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens gekennzeichnet ist, mit der Folge einer Zunahme der Brüchigkeit und gehäuftem Auftreten von Frakturen.

Man unterscheidet zwischen primärer (idiopathischer) und sekundärer Osteoporose, wobei die Übergänge fließend sind. In mehr als 90% der Fälle besteht eine primäre Osteoporose. Sie tritt einerseits bei Frauen in den Wechseljahren aufgrund des Östrogenmangels auf (postmenopausale Osteoporose). Außerdem können Männer und Frauen in höherem Lebensalter (über 70 Jahre) aufgrund des Alterungsprozesses, infolge Bewegungsmangel, Mangel an Vitamin D und Calcium an Osteoporose erkranken. Frauen sind doppelt so häufig wie Männer betroffen. Infolge der gestiegenen Lebenserwartung gewinnen diese Krankheitsursachen an Bedeutung. Das Risiko, an einer primären Osteoporose zu erkranken, kann durch eine "knochengesunde Lebensweise" (siehe Kasten) deutlich reduziert werden.

Sekundäre Osteoporosen treten als Folge einer anderen Erkrankung wie beispielsweise:

• chronisch entzündlichen Ekrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis),
• Malabsorptionssyndromen (Morbus Crohn, Sprue),
• Hormonstörungen (Primärer Hyperparathyreoidismus, Hypergonadismus, Hypo- und Hyperkortisolismus),
• Krebserkrankungen (Plasmozytom, Metastasen anderer Tumoren) auf oder sind durch chronische orale Glucocorticoidmedikation (> 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent über mindestens sechs Monate) bedingt, die so genannte Glucocorticosteroid-induzierte Osteoporose.

Osteoporose-Risikofaktoren

Aus den bisher bekannten Ursachen einer primären Osteoporose lassen sich Risikofaktoren wie z. B. körperliche Inaktivität, Calcium- und Vitamin-D-arme Ernährung ableiten, für Frauen zusätzlich ein zierlicher Körperbau, eine späte Menarche oder ein Eintritt in die Menopause vor dem 45. Lebensjahr. Im höheren Lebensalter kommen Faktoren hinzu, die die Sturzneigung beeinflussen, wie z. B. verminderte Vigilanz infolge von Demenz oder Gebrauch von Schlafmitteln, Visuseinschränkungen – durch schlecht angepasste Brille – oder ein sturzträchtiges häusliches Milieu (z. B. durch Stolperfallen, schlechte Beleuchtung).

Allein auf Basis dieser Risikofaktoren lässt sich jedoch nur schwer entscheiden, wann der richtige Zeitpunkt für eine Osteoporose-Diagnostik gekommen ist. Der Dachverband deutschsprachiger osteologischer Fachgesellschaften (DVO) hat daher in seinen "Leitlinien zur Osteoporose bei Frauen nach der Menopause und im höheren Lebensalter" klinische Ausgangssituationen definiert, die mit einem hohen Risiko osteoporotischer Frakturen verbunden sind und daher Indikationen für eine Abklärung darstellen (siehe Kasten). Diese Indikationen können auch im Beratungsgespräch in der Apotheke Anwendung finden.

Diagnostik der Osteoporose

Die ärztliche Basisdiagnostik einer Osteoporose umfasst hauptsächlich:

• eine körperliche Untersuchung (z. B. Messung von Körpergröße und -gewicht, Erfragen aktueller Beschwerden wie Rückenschmerzen)
• die Anamnese (z. B. Erfassen vorangegangener Frakturen)
• Basis-Laboruntersuchungen zum Ausschluss sekundärer Osteoporoseformen (z. B. Calcium, Phosphat, TSH im Serum)
• Knochendichte-Messung (Osteodensitometrie)

Das empfohlene osteodensitometrische Verfahren ist die Dual Energy X-ray Absorptiometrie (DXA-Verfahren). Es erlaubt bei geringer Strahlenbelastung eine genaue Messung des Calcium-Hydroxylapatitgehaltes im Knochen und lässt daher auf die Knochenmasse schließen. Bei Frauen unter 75 Jahren werden die DXA-Messungen primär an der Lendenwirbelsäule, bei Frauen über 75 Jahren primär am Schenkelhals vorgenommen. Eine Erstattung der Messung durch die GKV erfolgt zurzeit nur nach vorangegangener Fraktur ohne adäquates Trauma. Das in Apotheken angewendete Knochendichte-Messverfahren mittels Ultraschall zeigt ebenfalls eine Korrelation zwischen Messwert und theoretischem Frakturrisiko. Im Vergleich zur DXA-Messung ist die Datenlage zur Vorhersage des individuellen Risikos jedoch deutlich geringer.

Das Messergebnis der Knochendichtebestimmung ("T-Score") wird mit dem durchschnittlichen Messwert junger Erwachsener ("peak bone mass") verglichen. Von einer Osteoporose wird ausgegangen, wenn die Knochendichte um mehr als 2,5 Standardabweichungen von diesem Durchschnittswert nach unten abweicht (T-Score < –2,5 SD). Liegt der T-Score höher als –2 2SD, werden eine Verlaufskontrolle alle zwei Jahre und allgemeine Maßnahmen zur Prävention empfohlen (siehe Tabelle).

Primär- , Sekundär- und Tertiärprävention

Sichtbar wird eine Osteoporose durch Zahnausfall und vor allem Frakturen. Prinzipiell können osteoporotisch bedingte Frakturen an allen Teilen des Skeletts auftreten. Am häufigsten sind Schenkelhals-, Radius-, Hüftgelenks- und Wirbelkörperfrakturen. In Deutschland treten jährlich über 50.000 proximale Oberschenkelbrüche auf, in deren Folge ca. 6000 Patienten sterben.

Man unterscheidet zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention (siehe Tabelle). Die Primärprävention umfasst allgemeine Empfehlungen zur Knochengesundheit bei Kindern und jugendlichen Erwachsenen, medikamentöse Maßnahmen sind nicht vorgesehen. Im Rahmen der Sekundärprävention soll bei hohem Osteoporoserisiko (z. B. bei Frauen in der Postmenopause mit verminderter Knochendichte, Patienten unter Glucocorticoid-Dauermedikation) Frakturen vorgebeugt werden.

Durch die Ergebnisse einiger neuerer randomisierter kontrollierter Studien ist belegt, dass bei Frauen mit niedrigen Knochendichtewerten (T-Score < –2 bis –3 SD) auch ohne vorbestehende Wirbelkörperfrakturen eine medikamentöse Frakturprophylaxe effektiv sein kann. Ab einem T-Score < –2,5 SD wird daher auch ohne nachgewiesene Wirbelkörperfraktur eine gezielte medikamentöse Osteoporosetherapie empfohlen. Die Tertiärprävention ("Verschlimmerungsprophylaxe") betrifft Patienten mit manifester Osteoporose und bezieht im höheren Lebensalter auch physiotherapeutische Maßnahmen zum Erhalt der Mobilität und unterstützende Mittel (z. B. Hüftgelenkprotektor, siehe Kasten) ein.

Medikamentöse Prävention und Therapie

Der Nutzen einer medikamentösen Therapie wird vor allem daran gemessen, ob der Wirkstoff in der Lage ist, Frakturen zu verhindern. Der Knochendichte dagegen kommt – ähnlich wie dem LDL-Cholesterin-Wert bei der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse – lediglich der Stellenwert eines Surrogatparameters zu. In den verschiedenen Leitlinien sind daher nur diejenigen Wirkstoffe Mittel der ersten Wahl, bei denen in randomisierten kontrollierten Studien eine Reduktion des Frakturrisikos nachgewiesen werden konnte. Im Folgenden werden die in Deutschland zur Prävention und Behandlung der Osteoporose zugelassenen Wirkstoffe mit ihrem Wirkprinzip und den aktuellen Studienergebnissen bezüglich der Reduktion des Frakturrisikos dargestellt.

Calcium und Vitamin D

Es gibt keine Studien die zeigen, dass eine Substitution mit Calcium allein bei manifester Osteoporose vor neuen Frakturen schützt. Bei älteren Frauen führte die gemeinsame Gabe von Vitamin D₃ (800 IE) und Calcium jedoch nachweislich zu einer deutlichen Reduktion des Erstauftretens von Oberschenkelhalsbrüchen und anderen nicht-vertebralen Frakturen. Bei unzureichender Zufuhr über die Ernährung wird die kombinierte Anwendung von Calcium und Vitamin D₃ heute als Basismedikation der Osteoporose empfohlen. In vielen Studien zur Prüfung antiosteoporotischer Wirkstoffe wird die Basismedikation aus ethischen Gründen auch in der Plazebo-Gruppe durchgeführt, daher beziehen sich die Aussagen zur Wirksamkeit meist auf die Basistherapie mit Calcium und Vitamin D₃.

Vitamin-D-Analoga

Zu diesen Wirkstoffen (Calcitriol, Alfacalcidol) gibt es widersprüchliche Ergebnisse, das heißt die Reduktion der Rate von Wirbelfrakturen ist teilweise nachgewiesen, teilweise widerlegt. Calcitriol ist in Deutschland zur Behandlung der Osteoporose nicht zugelassen.

Calcitonin

Das Peptidhormon Calcitonin hemmt die Osteoklastentätigkeit und damit die Calciumfreisetzung aus den Knochen. Eine positive Wirkung bezüglich der Verhinderung von Frakturen konnte noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. In einer Studie mit 1255 postmenopausalen Frauen verminderten 200 Einheiten nasales Calcitonin vom Lachs die Wirbelfrakturrate signifikant, nicht jedoch 100 oder 400 Einheiten pro Tag.

Estrogene und Estrogen-Gestagen-Kombinationen

Da ein Estrogendefizit einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Osteoporose darstellt, erscheint eine Substitution bei Frauen in der Postmenopause sinnvoll. Der protektive Einfluss von Estrogenen bzw. einer Estrogen-Gestagen-Kombination auf die Frakturrate bei Frauen nach den Wechseljahren wurde beispielsweise in der WHI-Studie nachgewiesen. In derselben Studie zeigte sich jedoch auch eine Zunahme an Brustkrebs sowie thromboembolischen und kardiovaskulären Ereignissen, was zum vorzeitigen Abbruch derselben geführt hatte.

Estrogene und Estrogen-Gestagen-Kombinationen sollen heute nur noch im Ausnahmefall, das heißt bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen Arzneimitteln, zur Vorbeugung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko eingesetzt werden. Für Phyto-Estrogene liegen keine hinreichenden Belege zur Wirksamkeit bei Osteoporose vor.

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind starke Hemmer der Osteoklastentätigkeit. Zur Osteoporosetherapie sind in Deutschland zurzeit Etidronat, Alendronat und Risedronat zugelassen. In randomisierten kontrollierten Studien verhinderten Alendronat (10 mg/ Tag bzw. 70 mg/Woche) und Risedronat (5 mg/Tag bzw. 35 mg/Woche) bei postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose weitere Wirbelfrakturen.

Auch eine Wirksamkeit bei der Prophylaxe nicht-vertebraler Frakturen (z. B. am Schenkelhals) konnte in diesen Dosierungen nachgewiesen werden. Etidronat reduzierte in Studien ebenfalls das Risiko vertebraler Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose, nicht jedoch bei Frauen ohne manifeste Osteoporose. Alendronat (Fosamax®) und Risedronat (Actonel®) sind neben Raloxifen heute Mittel der ersten Wahl in der Osteoporosetherapie.

Raloxifen

Der selektive Estrogenrezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen (Evista®) wirkt estrogenartig am Knochen und antiestrogen am Brust- und Uterusgewebe. Er entfaltet seine Wirkung u. a. über eine Hemmung der Aktivität und Neubildung der Osteoklasten und eine Verkürzung ihrer Lebensdauer. Die Wirksamkeit bei der Verhinderung weiterer Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose ist für die Dosierung 60 mg/Tag durch randomisierte Studien belegt. Auch das Risiko, erstmalig eine Wirbelfraktur zu erleiden, sank unter der Einnahme von Raloxifen signifikant. Eine signifikante Verminderung der Inzidenz von Hüftfrakturen konnte noch nicht gezeigt werden.

Fluoride

Fluoride stimulieren in therapeutischen Dosen die Osteoblastentätigkeit. Eine signifikante Senkung der Frakturrate konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Teilweise kam es in Studien trotz Erhöhung der Knochendichte sogar zu einem Anstieg der Frakturrate. Zudem ist die Qualität des unter Fluor gebildeten Knochens umstritten, da sich so genannter Faserknochen bilden kann.

Anabolika

Anabolika wie Nandrolon wirken muskulotrop und osteotrop. Es liegen nur wenige Studien vor, Daten zur Reduktion des Frakturrisikos fehlen. Der Anwendung stehen unerwünschte Wirkungen wie z. B. Hepatotoxizität, bei Frauen Virilisierung, entgegen.

Strontiumranelat

Strontiumranelat wurde erst im Oktober 2004 eingeführt und ist daher in den Leitlinien zur Osteoporosetherapie noch nicht enthalten. In In-vitro- und In-vivo-Studien verbesserte der Wirkstoff die Knochenfestigkeit durch Erhöhung der trabekulären Knochensubstanz und hemmte gleichzeitig die Knochenresorption durch Verminderung der Aktivität und Differenzierung der Osteoklasten. In randomisierten Studien reduzierte Strontiumranelat (Protelos^®) bei postmenopausalen Frauen sowohl das Risiko für vertebrale als auch nicht-vertebrale Frakturen signifikant.