Verwechselte Arzneimittel- namen – ein Sicherheitsrisiko

Vor zwei Jahren wurden solche für die Gesundheit der Patienten oft entscheidenden pharmazeutischen Leistungen aus der ganz normalen Apothekenarbeit in einer achtteiligen Serie in der DAZ dargestellt. Gleichzeitig wurde dazu aufgerufen, ähnliche Fälle zu dokumentieren. Beginnend mit diesem Beitrag wird nun die Auswertung der zahlreichen Antworten veröffentlicht.

Von Kuriositäten bis Katastrophen

Zunächst sei allen Apothekerinnen und Apothekern und ihren Teams herzlich gedankt, die dem Aufruf gefolgt sind und eine große Zahl von Berichten über große und kleine Probleme, über Beinahe-Katastrophen und Kuriositäten des Alltags geschickt haben. Ohne deren mühsame Dokumentationsarbeit wäre das Erscheinen dieser neuen Serie zur Arzneimittelsicherheit nicht möglich. Denn alle hier beschriebenen Fälle stammen aus diesen Meldungen. Sie sind direkt in der DAZ-Redaktion eingegangen oder wurden beim Apothekerverband Nordrhein gesammelt, der ebenfalls dazu aufgerufen hatte und einen wesentlichen Anstoß zu dieser Veröffentlichung gegeben hat.

Systematik der Probleme

Wie in den früheren Folgen geht es nicht um die systematisch angelegte pharmazeutische Betreuung, sondern um den Beitrag zur Arzneimittelsicherheit im Rahmen "normaler" Versorgungsprozesse, die in der öffentlichen Diskussion eher abschätzig unter dem Begriff "Distribution" zusammengefasst werden. Damit ist üblicherweise der einfache Verteilvorgang für eine Ware gemeint. Was bei Arzneimitteln noch alles dahinter steckt, soll hier anhand praktischer Beispiele dargestellt werden.

Der Schwerpunkt liegt wieder auf der qualitativen Aussage. Es soll in erster Linie gezeigt werden, welche Probleme auftreten und wie vielfältig sie sind, es wird aber auch erkennbar, welche Sicherheitslücken besonders häufig vorkommen. Die vielen beschriebenen Fälle werden etwa nach dem gleichen Prinzip wie in der vorigen Serie gegliedert. In Anlehnung an den Ablauf des Versorgungsprozesses werden Probleme

• der Verordnung,
• der Distribution,
• der Anwendung und
• aufgrund außergewöhnlicher sozialer oder humanitärer Umstände unterschieden.

Namensverwechslungen

Unter den zahlreichen berichteten Problemen, die mit ärztlichen Verordnungen zusammenhängen, nehmen die Namensverwechslungen eine Spitzenposition ein. Aus vielen Apotheken wurde über falsche Verordnungen berichtet, bei denen andere Arzneimittel gemeint waren, die oft mehr oder wenig ähnliche Namen tragen – hier eine Auswahl:

• Agopton^® (Lansoprazol) wurde verschrieben statt des gemeinten Hustenmittel Aspecton®
• Azur^® comp mite (Analgetikum) statt Acercomp^® mite (Antihypertonikum)
• Cellidrin^® (Allopurinol) statt Cetirizin
• Cholestyramin^® forte (Lipidsenker) statt Cholspasmin^® forte (Enzympräparat)
• Cordichin^® (Antiarrhythmikum) statt Colchicum^® dispert (Gichtmittel)
• Femovan^® (Gestoden und Ethinylestradiol) statt Femigoa^® (Ethinylestradiol und Levonorgestrel)
• Fluorouracil statt Fluimucil^® (Acetylcystein)
• Norflex^® (Muskelrelaxans Orphenadrin) statt des Antibiotikums Norfloxacin^®
• Novodigal^® (Acetyldigoxin) statt Novalgin^® (Metamizol)
• Piracetam (Antidementivum) statt des Antirheumatikums Piroxicam
• Rifun^® (Pantoprazol) statt Rulid^® (Roxithromycin)
• Sibelium^® (Flunarizin) gegen Schwindel statt des Antitussivums Sinuforton^®
• Sulfadiazin-Heyl^® (Antibiotikum/Antiinfektivum) statt Sulfasalazin-Heyl^® (Antirheumatikum)
• Talcid^® statt Klacid^®
• Tamoxifen statt Talvosilen^® (Paracetamol und Codeinphosphat)
• Tegretal^® 400 (Antiepileptikum Carbamazepin) statt Trental^® 400 (Pentoxifyllin)
• Tenormin^® (Atenolol) statt Tri-Normin^® (Kombination aus Atenolol, Chlortalidon und Hydralazin)
• Tetracyclin statt Tetragynon^® (Levonorgestrel und Ethinylestradiol zur postkoitalen Kontrazeption)
• L-Tryptophan (Sedativum) statt L-Thyroxin (Schilddrüsenhormon)

Die Verwechslungsmöglichkeiten sind offenbar grenzenlos – ein Zytostatikum statt eines harmlosen Schleimlösers, ein Antacidum aus der Selbstmedikation statt eines hochwirksamen Antibiotikums, ein Schlafmittel statt eines Schilddrüsenhormons oder ein Mittel gegen Gicht statt gegen Heuschnupfen. Die Beispiele zeigen, dass vollkommen verschiedene Arzneimittel zum Teil ähnlich klingen können. Solche Verwechslungen mögen zum Teil komisch wirken, können aber schnell bitterer Ernst werden. Denn die Namensverwechslungen würden zur Abgabe vollkommen unpassender Arzneimittel führen, wenn sie nicht erkannt werden. Die erwünschte Wirkung würde ausbleiben, stattdessen wären in vielen Fällen ernste Gesundheitsstörungen zu erwarten. Besonders die offenbar leichtfertigen Verordnungen von Fluorouracil, Novodigal^® und Tamoxifen müssen dabei erschrecken. Doch auch der Verzicht auf die Antibiotika Rulid^® und Klacid^® kann für die Patienten sehr ernste Folgen haben. Und im Fall von Tetragynon^® wäre das Zeitfenster für die Anwendung vermutlich schon stark eingeschränkt, wenn die Anwenderin erst zu Hause den Fehler bemerkt und sich wieder auf den Weg in die Apotheke macht.

Persönlich Rücksprache halten

Die große Tücke dieses Problems liegt darin, dass die Rezepte zumeist in formaler Hinsicht vollkommen korrekt ausgestellt sind. Es gibt daher auf den ersten Blick keinen Grund, die Verordnungen in Zweifel zu ziehen, wenn nicht das Alter oder Geschlecht des Patienten oder andere für den gleichen Patienten verordnete Arzneimittel unplausibel erscheinen würden. Hier zeigt sich ein unschlagbarer Sicherheitsvorteil einer dezentralen Arzneimittelversorgung vor Ort. Denn alle hier dargestellten Verordnungsfehler konnten verhältnismäßig einfach behoben werden, weil in der unmittelbaren Rücksprache mit dem Patienten in der Apotheke der Verwendungszweck geklärt wurde. Dies kann im persönlichen Gespräch problemlos bei jeder Verordnung oder zumindest bei den geringsten Zweifeln geprüft werden. Beim Arzneimittelversand sind solche niederschwelligen Kontrollen dagegen unmöglich. Die Verordnungen können dabei mit vertretbarem Aufwand allenfalls hinterfragt werden, wenn bereits ernste Zweifel bestehen.

Entsprechendes gilt für die Rückfrage beim Verordner und für die Korrektur von Fehlern. Im Gespräch mit einem persönlich bekannten Arzt können auch peinliche Pannen wahrscheinlich schneller und einfacher behoben werden als mit dem Anruf eines nicht vertrauten Apothekers aus einer anonymen Versandapotheke.

"Klassiker" der Verwechslung

Für den Apothekenalltag bietet sich an, bei Verordnungen mancher Produkte oder bei manchen Wünschen in der Selbstmedikation stets gezielt nachzufragen. So wird aus einer Apotheke in Rostock berichtet, in der alle Wünsche nach ACC oder ASS hinterfragt werden, weil diese Abkürzungen besonders oft verwechselt werden.

Bei den ärztlichen Verordnungen ist aber offenbar wie schon vor zwei Jahren Lisinopril der einsame Spitzenreiter der Verwechslungshitliste. Der ACE-Hemmer wird immer wieder fälschlich für ein Generikum des Antihistaminikums Loratadin mit dem Handelsnamen Lisino^® gehalten. Aus einer Apotheke in Mönchengladbach wurde sogar berichtet, dass dies innerhalb von drei Monaten viermal von verschiedenen Ärzten verwechselt wurde. In einer Kölner Apotheke wurde als Erklärung für eine Verordnung von "Lisinopril 5 mg" ermittelt, dass die Sprechstundenhilfe das gewünschte "Lisino S" im Computer nicht gefunden hatte und sich dafür entschied, das am ähnlichsten klingende Arzneimittel auszuwählen.

Auch Lisinopril-Generika, die nicht die vollständige Bezeichnung des Wirkstoffnamens tragen, werden gerne verwechselt, so wurde LisiLich^® fälschlich für das Loratadin-Generikum der Firma Lichtenstein gehalten. Das Heuschnupfenmittel bietet aber noch weitere Verwechslungsmöglichkeiten. In einer Apotheke in Halle (Saale) wurde sogar eine Verordnung über Prednisolon eingelöst, wobei Lisino® gemeint war, was durch die ungewöhnliche Dosierung auffiel.

Verordnungen hinterfragen

Anhand der Dosierung "4 mal täglich" wurde in einer Apotheke in Mülheim auch die Verordnung von Tetrazepam als falsch erkannt – es sollte Tetra Gelomyrtol^® sein. In einer Apotheke in Stolberg war die Darreichungsform der entscheidende Hinweis. Da Volon A^® nicht als Suppositorien hergestellt wird, konnte ermittelt werden, dass Vomex A^® Suppositorien gemeint waren. In einer Apotheke in Hannover wurde die schlanke Statur eines jungen männlichen Patienten zum wichtigen Indiz für eine Fehlverordnung. Anstelle des verordneten Schlankheitsmittels Xenical^® war Xusal^® gegen Heuschnupfen gemeint.

In einer Apotheke in Lindlar wurde eine Verordnung über Nizax^® (Nizatidin) vorgelegt, ein H2-Rezeptor-Antagonist, bei dem eine hohe Zuzahlung zu leisten ist. Gemäß Rückfrage in der Arztpraxis sollte stattdessen der Calciumantagonist Nifedipin gegeben werden, was ein ganz anderer Wirkstoff für einen anderen Zweck ist. Wegen dieser unbrauchbaren Aussage der Sprechstundenhilfe musste der Patient wieder zum Arzt geschickt werden, wo er eine Verordnung über Famotidin erhielt.

Besonders beängstigend ist die Hartnäckigkeit, mit der sich manche solche Fehler halten. So wird aus einer Apotheke in Pulheim berichtet, dass der gleiche Arzt einem Patienten drei Mal das Antidepressivum Trimipramin neurax^® statt des Diuretikums Triamteren^® comp. verordnete, obwohl zwei Mal aus der Apotheke angerufen und um Änderung der Karteieintragung gebeten wurde. Insbesondere vielen Arzthelferinnen scheint die Bedeutung des Problems in keiner Weise bewusst zu sein. Dafür spricht auch die Erfahrung aus einer Apotheke in Bergneustadt. Dort wunderte sich eine Patientin über den verordneten Calciumantagonisten Verabeta^® 40, denn gemeint war der H2-Blocker Ranibeta^® 300. Die Arzthelferin habe dazu gesagt: "Ja stimmt – Verabeta^® hat sie noch nie bekommen. Dann geben Sie ihr doch einfach Ranibeta^® 300".

Schreib- und Denkfehler

Zahlreiche Verordnungsfehler beruhen offensichtlich auf einer falschen Handhabung der Praxiscomputer, wie beispielsweise das "nicht gefundene" Lisino S. Wahrscheinlich sind diese Fehler schwerer zu erkennen als Fehler durch unleserliche Schrift, weil ein unlesbares Rezept zwangsläufig eine Rückfrage auslöst. Doch auch im Computerzeitalter gibt es noch immer Probleme durch unleserliche Rezepte, wie zwei Beispiele aus einer Apotheke in Norden zeigen. Eine handschriftliche Verordnung kann als Euglucon^® oder Rytmonorm^®, eine andere als Novodigal^® oder Novothyral^® interpretiert werden – jeweils plausibel erscheinende Verordnungen, aber für ganz unterschiedliche Zwecke.

Eine weitere leicht als Fehler erkennbare Variante bilden Phantasiewörter, bei denen die Verordner offensichtlich Fragmente bekannter Arzneimittelnamen "im Hinterkopf" haben, diese auf kreative Weise verändern und in einen falschen Zusammenhang stellen, wie in den folgenden Fällen:

• "Bifiteron" statt Dipiperon^®
• "Cepdul" statt Cephoral^® 200
• Disperal" statt Voltaren^® dispers

Über eine ähnliche sprachlich bedingte Gedankenverknüpfung in die falsche Richtung wurde aus einer Apotheke in Mönchengladbach berichtet, wo neben Salbuhexal^® außerdem Salbulair^® verordnet wurde – und damit noch einmal der gleiche Wirkstoff. Gemeint war aber Budiair^®.

Vertauschungen aller Art

So hartnäckig wie sich manche Verordnungsfehler in den Karteien der Arztpraxen festsetzen, müssen mitunter auch die Apotheker sein, um bei dem Verdacht auf einen Fehler Klarheit zu schaffen. So fiel in einer Apotheke in Heimbach eine Verordnung über Doxycyclin 200 mit der Überdosierung "3 mal täglich 1" auf. Nach Rückfrage in der Arztpraxis wurde die Dosis auf zweimal täglich vermindert, was aber noch immer eine hundertprozentige Überdosis darstellt. Erst der zweite Anruf in der Praxis ergab, dass ein ganz anderes Antibiotikum, nämlich Amoxicillin 1000, gemeint war, das tatsächlich dreimal täglich einzunehmen ist.

Im Unterschied zu den zuvor dargestellten Beispielen scheint dieser Fall nicht auf einer sprachlich begründeten Verwechslung zu beruhen. Auch in anderen Fällen fällt es schwer, Ansätze für sprachliche Gründe zu finden. So gibt es offenbar viele weitere Gründe für Arzneimittelverwechslungen. Besonders unberechenbar sind Rezepte, bei denen Kopf und Inhalt nicht zusammengehören. Manchmal ist der Rezeptkopf mit den Patientendaten richtig ausgefüllt, aber dann folgt die Verordnung für einen anderen Patienten, oder die Arzneimittel sind richtig, aber die Patientendaten falsch.

Nicht eindeutige Bezeichnung von Medizinprodukten

In anderen Fällen bestehen offenbar beim Sprechstundenpersonal Wissenslücken bezüglich der Bezeichnung von Arzneimitteln oder besonders von Medizinprodukten. So wird aus einer Apotheke in Bergneustadt über die Verordnung eines Pariboy Inhaliergerätes berichtet. Die Patientin wollte aber nur einen Spacer für ein Dosieraerosol haben. Im Versandhandel wäre eine solche Rückfrage wiederum unpraktikabel gewesen. Viele Fehlermöglichkeiten bietet auch die Verordnung von Kathetern. Von den vielfältigen Problemen bei Rezepten über Insulinpens und -nadeln wird in einer späteren Folge die Rede sein.

Fehlerquelle: Generikasubstitution

Eine weitere Fehlerquelle sind Verordnungsumstellungen zwischen wirkstoffgleichen, aber namensverschiedenen Generika. So legte eine Stammkundin in einer Göttinger Apotheke eine Verordnung über Amlodipin vor. Dies wurde als neue Verordnung erkannt, die Patientin meinte, es sei ein Ersatz für das angeblich wirkstoffgleiche Corvo^®, das aber Enalapril enthält. Die Arzthelferin bestätigte am Telefon, dass dies tatsächlich so gemeint war. Erst durch die Information aus der Apotheke wurde der Fehler behoben. In einer Apotheke in Reischach wurde erkannt, dass bei einer Verordnung von Metohexal^® 200 ret. stattdessen Beloc^® ZOK comp. gemeint war. Bei einem Kombinationspräparat kann dies als besonders misslungener Versuch einer Generikasubstitution eingestuft werden. Wie wenig die Substitution verstanden wird, zeigt auch ein Rezept aus Halle (Saale) mit einer generischen Verordnung über Cotrim^® forte ohne Herstellerangabe, bei der aber die Substitution durch eine entsprechende Markierung ausgeschlossen wurde.

Namenszusätze können fehlen ...

Auch die große Bedeutung, die kleine Namenszusätze bei Arzneimitteln haben können, ist offenbar nicht überall bekannt. So wird aus einer Apotheke in Mönchengladbach über ein Rezept berichtet, auf dem bei der Verordnung von Zoladex^® für eine Frau die Silbe "Gyn" fehlte. In anderen Fällen ist das Fehlen von Namensteilen nicht so eindeutig zu erkennen, weil die Verordnung auch ohne den Zusatz sinnvoll erscheint. Dann kann nur die Patientendatei oder die Rücksprache mit dem Patienten auf einen Fehler aufmerksam machen. In einer Bonner Apotheke hatte der Patient außer dem Rezept über Fragmin^® glücklicherweise auch seine alte Arzneimittelverpackung dabei. So war zu erkennen, dass Fragmin^® forte gemeint war. Bei einer anderen Patientin in der gleichen Apotheke konnte anhand der Kundenkarte festgestellt werden, dass nicht Orfiril^® 150 Dragees, sondern Orfiril^® long 150 Retardkapseln gemeint waren. Weitere Beispiele für "verloren gegangene" Namensteile sind das fehlende "forte" bei Oekolp^®, das zur Abgabe der falschen Stärke geführt hätte, und das fehlende "ret." bei Nacom^® ret.

... oder zusätzlich "entstehen"

Auf einem Rezept, das in einer Apotheke in Lindlar vorgelegt wurde, war das "retard" dagegen zu viel. Es waren Nifical^® 10 retard Tabletten verordnet, aber Nifical^® 10 Kapseln gemeint, wobei der Patient im Fall einer Blutdruckkrise den Kapselinhalt ausleeren sollte und demnach die schnelle Wirkung und kein Retardeffekt gefragt war. In der gleichen Apotheke fiel auch eine Verordnung über Decortin^® H (Prednisolon) auf, bei der Decortin® (Prednison) gemeint war. Das "H" hatte sich im Rahmen einer Krankenhausentlassung eingeschlichen. Auch in einer Apotheke in Korbach war ein "H" zuviel, dort wurde das gegen Heuschnupfen anzuwendende Otriven^® H bei einer Erkältung verordnet.

In einer Apotheke in Riesa wurde ein Rezept vorgelegt, auf dem neben Enalapril außerdem Arelix® ACE verordnet wurde. Gemeint war aber nicht die Kombination mit einem weiteren ACE-Hemmer, sondern das Monopräparat Arelix^® ohne den Namenszusatz "ACE". Auch in einer Apotheke in Bretten fiel eine überflüssige Kombinationstherapie auf, die sich hinter einem schlichten "comp" bei der Verordnung von Blocotenol^® comp verbarg. Die Patientin sollte jedoch Blocotenol^® 25 bei Bedarf im Fall von Herzklopfen nehmen.

Unerklärbare Verwechslungen

Andere Verwechslungen sind dagegen kaum nachzuvollziehen. So wird aus einer Apotheke in Kusel über eine Verordnung von Flunavert^® 5 mg berichtet, bei der Penicillin V ratio^® gemeint war. In Suhl wurde Obsidan^® statt Enahexal^® verordnet. In Moers erkannte die Patientin das verordnete Isoptin^® mite (Verapamil) nicht wieder, denn es war Monostenase^® (Isosorbidmononitrat) gemeint.

Mit diesen zahlreichen Beispielen aus der Praxis ruft bereits die erste neue Folge dieser Serie eine wesentliche Erkenntnis aus der früheren Veröffentlichung in Erinnerung: Was auf einem Rezept steht, muss noch lange nicht so gemeint sein. Rezepte können nicht "automatisch" ausgeführt werden. Stattdessen muss hinterfragt werden, ob sie plausibel sind. Dies ist keine Schelte für die verordnenden Ärzte, denn alle Menschen können Fehler machen. Darum ist die Trennung von Arzt und Apotheker eine ausgezeichnete Idee, die sich in über 750 Jahren hervorragend bewährt hat. Bei der Kontrolle der Rezepte in der Apotheke als unabhängige Institution ist es offenbar besser, einige Fragen zu viel als eine Frage zu wenig zu stellen. Die einfachste Möglichkeit dazu bietet das persönliche Gespräch mit dem Patienten in der Apotheke, und die einfachste Möglichkeit zur Klärung und Lösung eines Problems ist die Rückfrage bei einem bekannten Verordner in der Nachbarschaft.