Diabetische Fußinfektion: Ertapenem so wirksam wie Piperacillin plus Tazobactam

Bei Diabetikern treten häufig Fußinfektionen auf, die schwer zu behandeln sind. In Industrieländern sind sie die Hauptursache für die Amputation unterer Extremitäten. Die Infektion beginnt meist in Hautgeschwüren und breitet sich über Weichgewebe und Knochen aus. Solche komplexen Infektionen lassen sich nur erfolgreich behandeln, wenn die Wunde gut versorgt wird, angemessen antibiotisch behandelt wird und die Möglichkeit einer chirurgischen Intervention wiederholt in Betracht gezogen wird.

Mischinfektionen vorherrschend

Zur antibiotischen Behandlung diabetischer Fußinfektionen existieren nur wenige prospektive Studien. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem bekannten oder vermuteten Erreger: Bei ambulanten, nicht antibiotisch vorbehandelten Patienten mit akuten Wunden herrschen meist aerobe grampositive Kokken vor. Bei den übrigen Patienten gibt es jedoch Mischinfektionen, an denen mit hoher Wahrscheinlichkeit auch gramnegative Stäbchen und obligate Anaerobier beteiligt sind. Für leichte diabetische Fußinfektionen genügen orale Antibiotika mit einem engen Keimspektrum. Viele mittelschwere und fast alle schweren diabetischen Fußinfektionen benötigen jedoch eine parenterale Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika.

Ertapenem einmal täglich

Ertapenem (Invanz®) ist ein Antibiotikum aus der Gruppe der Carbapeneme. Es wird zur Behandlung komplizierter Haut- und Hautstruktur-Infektionen eingesetzt. Ertapenem erfasst die meisten pathogenen Keime, die an diabetischen Fußinfektionen beteiligt sind, darunter den Methicillin-empfindlichen Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterobacteriaceen und Anaerobier, aber die meisten Enterokokken und Pseudomonas nicht. Ertapenem wird einmal täglich parenteral verabreicht.

Vergleich zweier parenteraler Antibiotikaregime

In einer randomisierten Doppelblindstudie an 89 Zentren wurden Wirksamkeit und Sicherheit von Ertapenem bei Patienten mit mittelschweren bis schweren diabetischen Fußinfektionen mit Piperacillin plus Tazobactam (Tazobac®) verglichen. Die Kombination aus dem Aminopenicillin und dem Beta-Lactamase-Hemmstoff erfasst ein etwas breiteres Keimspektrum als das Carbapenem.

Therapiedauer fünf bis 28 Tage

Teilnehmen konnten erwachsene Typ-1- oder Typ-2-Diabetiker, deren mittelschwere bis schwere Fußinfektion nicht über das Knie hinaus ging. Die Patienten bekamen mindestens fünf Tage und höchstens 28 Tage lang intravenös entweder einmal täglich 1 g Ertapenem und dreimal täglich eine Kochsalzlösung verabreicht oder viermal täglich (alle sechs Stunden) 3,375 g Piperacillin/Tazobactam. Patienten mit Nachweis von oder Verdacht auf Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus oder möglicherweise Antibiotika-resistente Enterokokken konnten auf Entscheidung des Arztes zusätzlich Vancomycin bekommen. Nach mindestens fünf Tagen durfte bei deutlicher Besserung (u. a. mindestens 24 Stunden fieberfrei) auf eine orale Behandlung mit Amoxicillin plus Clavulansäure (875 mg plus 125 mg alle zwölf Stunden) übergegangen werden. Bei Wunden mit Kallus oder totem Gewebe wurde ein sorgfältiges Wunddébridement empfohlen. Zusätzliche Therapien, wie topische Antibiotika, Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren oder hyperbare Sauerstofftherapie, waren nicht erlaubt.

Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit einem günstigen klinischen Ergebnis, also Besserung oder Heilung, am Ende der intravenösen Therapie. Ein sekundärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit einem günstigen klinischen Ergebnis zehn Tage nach der letzten Antibiotikum-Dosis (parenteral oder oral).

Die Wirksamkeitsanalyse erfasste nur klinisch beurteilbare Patienten, die Sicherheitsanalyse alle Patienten, die mindestens eine Dosis eines Studienmedikaments bekommen hatten.

Meist Zehen und Vorfuß betroffen

586 Patienten nahmen teil, 295 wurden mit Ertapenem und 291 mit Piperacillin/Tazobactam behandelt. Zwei Drittel der Patienten waren männlich. Das Durchschnittsalter betrug 58 Jahre. Die meisten Infektionen betrafen Zehen und Vorderfuß.

Vergleichbare klinische Ansprechraten

Am Ende der intravenösen Antibiotikatherapie waren 445 Patienten klinisch auswertbar, 226 mit Ertapenem und 219 mit Piperacillin/Tazobactam. Die klinische Ansprechrate am Ende der intravenösen antibakteriellen Behandlung war gleich: Sie betrug in der Ertapenem-Gruppe 94% (n = 213) und in der Piperacillin/Tazobactam-Gruppe 92% (n = 202). In beiden Gruppen setzten zwei Drittel der Patienten die Behandlung mit einem oralen Antibiotikum fort.

Zehn Tage nach Ende der gesamten antibiotischen Behandlung zeigten noch 87% (n = 180) der 206 auswertbaren Patienten der Ertapenem-Gruppe und 83% (n = 162) der 196 auswertbaren Patienten der Piperacillin/Tazobactam-Gruppe ein günstiges klinisches Ansprechen. Auch zu diesem Zeitpunkt war Ertapenem dem Kombinationsregime nicht unterlegen.

Ähnliches mikrobiologisches Ansprechen

Bei der Mehrheit der bis zehn Tage nach Ende der Antibiotikatherapie auswertbaren Patienten – 84% der Ertapenem-Gruppe und 77% der Piperacillin/Tazobactam-Gruppe – war zu Beginn mindestens ein Keim in der Wundkultur nachgewiesen worden, bei insgesamt 47% sogar mehrere Keime. Am häufigsten isoliert wurden Staphylococcus aureus (davon fast 80% Methicillin-empfindlich), Peptostreptoccus, Prevotella-Porphyromonas, Enterobacteriaceen, Enterococcus und Streptococcus agalactiae. Bei Patienten mit positiver Wundkultur betrug die mikrobiologische Heilungsrate mit Ertapenem 93% und mit Piperacillin/Tazobactam 81%. Als mikrobiologische Heilung galt die Eradikation der zuvor nachgewiesenen Keime oder die mutmaßliche Eradikation bei klinischer Besserung, wenn Material für eine Wundkultur fehlte. Es gab auch keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in der klinischen Ansprechrate bei Patienten mit grampositiven Keimen, gramnegativen Keimen oder Anaerobiern.

Arzneimittel-bedingte Nebenwirkungen betrafen 44 Patienten der Ertapenem-Gruppe (15%) und 57 der Piperacillin/Tazobactam-Gruppe (20%). Diese führten bei drei (1%) gegenüber sechs Patienten (2%) zum Abbruch der parenteralen Antibiotikatherapie. In jeder Gruppe trat eine schwere Nebenwirkung auf.

Fazit

Demnach scheint Ertapenem in der Behandlung mittelschwerer bis schwerer diabetischer Fußinfektionen ebenso wirksam und sicher zu sein wie die Kombination aus Piperacillin und Tazobactam. Wegen seiner einmal täglichen Gabe eignet sich das parenteral applizierte Antibiotikum besonders für den ambulanten Bereich.