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- AZ 10/2008
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Aus Fehlern lernen
Seit dem Jahr 2005 arbeiten im Aktionsbündnis Patientensicherheit die wesentlichen Akteure im Gesundheitswesen mit dem Ziel zusammen, die Sicherheit der Gesundheitsversorgung durch konkrete Maßnahmen zu erhöhen. Dazu zählt etwa die "Aktion saubere Hände", mit der die Zahl der in Krankenhäusern übertragenen Infektionen verringert werden soll. Derartige Infektionen sind neben Medikationsfehlern die häufigste vermeidbare Komplikation in der Gesundheitsversorgung.
Nun soll die Publikation "Aus Fehlern lernen", die das Bündnis unter anderem mit Unterstützung des AOK-Bundesverbandes herausgegeben hat, dem medizinischen und pflegerischen Personal einen Anstoß geben, Fehler einzugestehen, wenn sie ihnen unterlaufen. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt, deren Haus die Arbeit des Aktionsbündnisses seit dessen Gründung unterstützt, zeigte sich bei der Präsentation der Broschüre zuversichtlich, einen "angstfreien und lernenden Umgang mit Fehlern" auf den Weg bringen zu können. Dabei sei es hilfreich, wenn so bekannte Mediziner wie Professor Schrappe selbst, der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Prof. Peter Sawicki, der Präsident der Berliner Ärztekammer, Dr. Günther Jonitz, oder Gesundheits-Sachverständigenratsmitglied Prof. Peter Scriba einräumen, dass ihnen schon Fehler unterlaufen sind. Für Schrappe gibt es nur einen "Königsweg", um Fehler künftig besser zu vermeiden: Hinschauen und darüber reden. Die Furcht vor persönlichen Nachteilen – mögen diese haftungsrechtlicher Natur sein oder aber ein Imageschaden – sollte niemanden dazu verleiten, Fehler zu tabuisieren. Jeder gemeldete (Beinahe-) Fehler ist für Schrappe ein "Schatz", der es ermöglicht, weiter zu lernen.
Die ABDA – ebenfalls Mitglied des Aktionsbündnisses – betonte, dass auch die öffentlichen Apotheken ihren Beitrag zur Patientensicherheit leisteten. "Bei der Versorgung mit Arzneimitteln müssen Patienten bestmöglich vor unerwünschten Wirkungen geschützt werden. Dazu leisten die Apotheker als Heilberufler einen wichtigen Beitrag, indem sie die Patienten kompetent über Risiken und Nebenwirkungen aufklären", erklärte ABDA-Präsident Heinz-Günter Wolf. Apotheken seien für täglich vier Millionen Menschen als Anlaufpunkte bei allen Gesundheitsfragen nicht nur in der Prävention wichtig, sondern würden die Patienten auch nach dem Arztbesuch als zusätzliche Berater begleiten, so Wolf..
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