Großversuche

Seit Jahren findet in deutschen Krankenhäusern ein gesundheitsökonomischer Großversuch statt – die Honorierung nach Fallpauschalen, kurz DRGs (diagnosis related groups). Doch aus dem Experiment ist längst der Normalzustand geworden, obwohl eine umfassende Aufarbeitung der Folgen aussteht. Manche betrachten das DRG-System als Sinnbild für die Ökonomisierung der Krankenhäuser und verkennen damit das eigentliche Problem. Die DRGs sind nicht schuld an der Knappheit der Mittel, aber an Fehlanreizen. Ärzte beklagen die Anreize, Patienten so zu behandeln, dass sie in eine für das Krankenhaus möglichst einträgliche Honorarstufe gelangen. Dies offenbart das grundlegende Problem: Das DRG-System wurde entwickelt, um medizinisch objektive Tatsachen abzubilden, aber so exakt ist die Medizin nicht. So wird die passive Beschreibung selbst zum aktiven Anreiz, die Realität in eine bestimmte Richtung zu beeinflussen.

Diese Erkenntnis, die schon seit Jahren hätte gewonnen werden können, ist nötig, um den nächsten gesundheitsökonomischen Großversuch zu verstehen, der seit Anfang dieses Jahres die gesamte GKV bewegt – der Morbi-RSA (Morbiditäts-orientierter Risikostrukturausgleich). Auch dieses System soll eigentlich die Diagnosen nur abbilden, damit die Beiträge morbiditätsgerecht an die Krankenkassen verteilt werden können. Es ist legitim, dass die Krankenkassen dabei auf eine sorgfältige Überprüfung (Right-Coding) der bisher vermutlich eher locker gehandhabten statistischen Daten drängen. Doch auch hier ist die Medizin keine exakte Wissenschaft und die Grenze zum illegalen Up-Coding (Fälschung von Daten zugunsten höherer Einnahmen) manchmal verschwommen. Das System, das nur abbilden soll, schafft wiederum Anreize, die Realität in einer bestimmten Weise zu interpretieren.

Angesichts solcher vorhersehbarer Schwächen stellt sich immer mehr die Frage, was die gigantische Umverteilung mit dem Morbi-RSA überhaupt soll. Seit jeher ist es der Zweck von Versicherungen, Mittel zwischen guten und schlechten Risiken auszugleichen. Je weniger Krankenversicherungen es gibt, je größer diese also werden, umso besser sollte dies gelingen. Das nährt den Verdacht für die Verschwörungstheorie, der ganze Gesundheitsfonds mitsamt Morbi-RSA solle letztlich die Krankenversicherungen überflüssig machen. Dann könnte der Fonds, also der Staat, direkt mit den Leistungserbringern Verträge schließen. Die Honorare wären dann eine Mischung aus DRGs und Morbi-RSA. Selbstverwaltung ade!

Thomas Müller-Bohn