Nocebo - wer's glaubt, wird krank

Placebo? Ein alter Hut! Placebo ist, wenn ein Medikament wirkt, obwohl es keinen Wirkstoff hat. Placebo ist, wenn eine Operation Beschwerden heilt, obwohl nur ein Hautschnitt gemacht wurde. Placebo ist, wenn Zuwendung Schmerzen besser lindert, als ein hochwirksames Medikament. Wenn die Erwartung einer Besserung die Besserung selbst herbeiführt. Der Placeboeffekt gehört zu jeder Medikamentenstudie: Ein neues Medikament muss nicht nur beweisen, dass es wirkt – es muss sich gegen die Placebowirkung eines scheinbar identischen Scheinmedikamentes behaupten. Nur wenn es der Placebowirkung überlegen ist, hat es Chancen auf eine Zulassung. Der Placeboeffekt beschreibt, kurz gesagt, die Erfüllung einer positiven Erwartung.

Aber es geht auch umgekehrt: Medizinische Erwartungen erfüllen sich auch, wenn sie negativ sind? Und der Effekt hat längst auch einen Namen: Nocebo – "ich werde schaden". Das Phänomen ist zwar Alltag in deutschen Arztpraxen – wird aber von den Medizinern komplett ausgeblendet. Übrigens auch von der Forschung: Pubmed, die internationale Standardsuchmaschine medizinisch wissenschaftlicher Veröffentlichungen, listet Anfang September 2011 genau 148.952 Aufsätze zum Thema Placebo – aber nur 149 Veröffentlichungen über Nocebo (nicht 149 Tausend, wohlgemerkt). Die Öffentlichkeit, soweit durch Google repräsentiert, ist ähnlich einseitig: 106 Millionen Fundstellen über Placebo stehen knapp 340.000 über Nocebo gegenüber.

Es kann um Leben und Tod gehen

Dabei kann es beim Nocebo-Effekt um Leben und Tod gehen: Der Klassiker ist der Fall von Derek Adams. Er nahm an einer Studie teil, in der ein neues Antidepressivum getestet wurde. Kurz später wurde er von seiner Freundin verlassen – und wollte sich das Leben nehmen. Er schluckte den gesamten verbliebenen Rest seiner Studienmedikation – 29 Kapseln. Er wurde in die Notaufnahme eingeliefert. Er drohte zu sterben. Dann aber recherchierten seine Ärzte, dass Adams zu den Kontrollpatienten der Studie gehörte: Er hatte 29 Placebokapseln ohne Wirkstoff geschluckt. Warum wurde er trotzdem krank? Weil er fest damit rechnete. Als er erfuhr, dass er nur unwirksame Scheintabletten geschluckt hatte, verschwanden seine Symptome. Ein Einzelfall? Oder ein Extrembeispiel für einen alltäglichen Effekt. Es gibt Berichte von Menschen, die an einem Tumor starben, obwohl der noch viel zu klein war, um tödlich zu sein. Die aber durch die – falsche - Aufklärung ihrer Ärzte fest daran glaubten, sehr schnell sterben zu müssen. Und starben.

Es klingt wie Voodoo – und es ist dasselbe Prinzip: Auch wenn in Afrika, vor allem aber in Südamerika, Menschen von einem schwarzen Magier verhext und zum Tode verurteilt werden, dann sterben sie nicht an messbaren Krankheiten, sondern vor Angst – etwa durch ein akutes Versagen des Immunsystems oder der Herz-Kreislauf-Regulation. Keine Gefahr für Europäer, die sind gegenüber einem tanzenden und singenden Magier vermutlich immun – sie brauchen andere Rituale. Etwa einen Schulmediziner in weißem Kittel mit viel Technik. Der schreckliche Satz "Sie haben noch wenige Monate" in überzeugendem Tonfall kann so zu einer sich selbst bestätigenden Prophezeiung werden. Der Patient stirbt, weil er glaubt, er müsse sterben.

Nocebo im Alltag

Aber es geht beim Nocebo-Effekt nicht nur um Leben und Tod – es geht genauso um den ganz gewöhnlichen Alltag. Um eine Erdnussallergie ohne Erdnüsse. Um Kopfschmerzen durch Telefonmasten, die gar nicht angeschaltet sind. Um Laktoseintoleranz ohne Laktose. Längst ist bekannt, dass das intensive Studium des Beipackzettels eines Medikaments krank macht. Wer die vielen Nebenwirkungen aufmerksam studiert, der bekommt sie mit deutlich erhöhter Wahrscheinlichkeit auch. Beipackzettel sind ein Gesundheitsrisiko – und trotzdem sind sie Pflicht, der Gesetzgeber schreibt es vor. Allerdings wäre es den Herstellern erlaubt, einen zweiten Zettel beizulegen, der die wirklich relevanten Informationen in lesbarer Form zusammenfasst. Und damit die Nebenwirkungen reduziert. Aber nur wenige Pharmafirmen tun das.

Der wohl häufigste Nocebo-Effekt sind Schmerzen. Wer sie erwartet, bekommt sie auch. Viele Schmerzpatienten sind Opfer einer übertriebenen Diagnostik. "Zu viele Röntgen-, CT- und Kernspin-Aufnahmen bei Rückenschmerzen sind nicht nur wegen der Kosten und der Strahlenbelastung problematisch: Sie können auch erheblich dazu beitragen, dass die Schmerzen chronisch werden", sagt Professor Christoph Maier, Leiter der Schmerztherapie der Bochumer Uniklinik Bergmannsheil. Der Grund: Wenn ein Patient ein Bild seiner kaputten Wirbelsäule als Ursache seiner Schmerzen begreift, dann werden diese mit großer Wahrscheinlichkeit nie mehr verschwinden. Allerdings hat beides nichts miteinander zu tun: Ein radiologisch "gesunder" Rücken kann massive Schmerzen verursachen, eine scheinbar zerstörte Wirbelsäule symptomfrei sein. Leider sind die Deutschen Weltmeister der Kernspintomographie: In keinem Land der Welt werden mehr Menschen in die Röhre gelegt. Und Rückenschmerzen sind der häufigste Grund für Krankschreibungen. Ein Teufelskreis und ein klassischer Nocebo-Effekt: Deutschland ist ein Hochrisikoland für Rückenschmerzen – allein wegen der exzessiven Bildgebung.

Wer "wichtig" ist, lebt gefährlich

Es geht auch ohne Schmerzen, auch wer "wichtig" ist, lebt gefährlich: Denn immer mehr Chefs aus Wirtschaft und Politik werden immer konsequenter von ihren Arbeitgebern zu so genannten "Check-ups" geschickt. Gesunde werden durchgecheckt, um eventuelle Krankheiten schon in einer frühen Phase zu entdecken. Nur: Selten werden Krankheiten entdeckt, häufig aber Befunde, die nicht bedrohlich, aber ungewöhnlich sind. So genannte "Normabweichungen" machen aus gesunden Menschen verunsicherte Patienten. "Das ist nicht schlimm, aber das sollten wir beobachten" ist ein Satz, der krank macht. Lebenslang.

Noch schlimmer sind die Folgen der Gendiagnostik. Gentests werden in wenigen Jahren billige Massenwahre sein. Sie werden immer mehr Krankheitsrisiken vorhersagen. Tragisch aber sinnvoll ist eine Vorhersage wie etwa die, dass die Betroffene mit einer Wahrscheinlichkeit von 80 Prozent im Laufe des Lebens an Brustkrebs erkranken wird. Die Diagnose gibt die Möglichkeit, mit häufigen Kontrollen oder aber einer vorbeugenden Operation zu reagieren. Meist ist es aber anders: Meist wird es sich um ein geringfügig erhöhtes Risiko handeln. Aber wie geht der Mensch damit um, mit einer gering erhöhten Wahrscheinlichkeit irgendwann Lungenkrebs zu bekommen? Oder gar Alzheimer, für den es keinerlei Behandlungs- oder Vorbeugemöglichkeit gibt? Die Angst vor diesen Krankheiten kann krank machen – also sollten wir anders mit der Diagnostik umgehen.

Patienten wurden in den vergangenen Jahrzehnten von unmündigen Objekten zu gleichberechtigten Partnern, denen jede Information und jede Entscheidung zugemutet wurde. Aber: Wie viel Wahrheit erträgt der Mensch? Gibt es ein Recht auf Nichtwissen? Wie gehen wir mit einer immer besseren Diagnostik um, die Angst erzeugt, weil ihr die passende Behandlung fehlt? Die Antworten gibt es noch nicht.

Zur Person: Dr. Magnus Heier ist niedergelassener Neurologe und Medizinjournalist. Sein Buch "Nocebo – Wers glaubt, wird krank" ist gerade im Hirzel-Verlag Stuttgart erschienen.

Nachfolgend ein Kapitel aus diesem Buch.

Cyberchonder: Google statt Arzt

Google ersetzt den Arzt. Aber Google weiß zu viel: Fieber und Schmerzen könnten Aids sein – oder einfach eine Grippe.

Ein Fall aus der Praxis

Nach Monaten fand Melissa Woyechowsky endlich eine Antwort. Sie hatte im Netz nach der Ursache ihrer Beschwerden gesucht: Kribbeln und Taubheit in den Füßen. In einem Chatroom fand sie schließlich die Lösung – sie litt unter Multipler Sklerose. Die Diagnose ließ sie verzweifeln. Mehr als ein Jahr verbrachte sie damit, die vermeintliche Diagnose zu verarbeiten. Stundenlang saß sie vor ihrem Computer, suchte Informationen, diskutierte in Chatrooms. Die Gesundheitsseiten im Netz zerstörten ihr Leben – und retteten sie schließlich. Denn das Buch, das sie endlich erlöste, fand sie ebenfalls im Netz. Sie begriff, dass sie ein psychiatrisches Problem hatte – Krankheitsangst.

Die Psychiatrie heilte sie von der Angst. Und schließlich stellte Woyechowsky eine eigene Seite ins Netz, eine Internet-Plattform für Cyberchonder.

Die Leidensgeschichte von Melissa Woyechowsky wurde im April 2001 im englischen Independent vorgestellt – und der Begriff Cyberchonder geprägt. Sie war eine der Ersten.

Dr. med. Google

Ausgerechnet Microsoft. Forscher des Software-Riesen haben in einer groß angelegten Langzeitstudie das Suchverhalten von 515 Personen im Internet untersucht. Es ging um gesundheitsbezogene Anfragen. Das Ergebnis: "Art und Menge der online recherchierten medizinischen Inhalte standen in einem direkten Verhältnis zum Ausmaß der Übertreibung der eigenen Krankheit." Anders gesagt: Je mehr die Teilnehmer im Netz nach gesundheitlichen Themen suchten, desto mehr uferte die Selbsteinschätzung ihrer Beschwerden aus. Zu viel Netzrecherche macht krank. Denn bei der Suche nach einer Erklärung für die eigenen Symptome eskaliert die Diagnostik. Banale Erklärungen tauchen nur selten auf, spektakuläre oft. Schnupfen wird im Netz weniger diskutiert als Aids. Und entsprechend fatal fallen die Diagnosen dann auch aus. Wer nach Kopfschmerz sucht, findet Hirntumore statt Übermüdung. Wer nach Gliederschmerzen fahndet, stößt auf Rheuma statt Grippe. Das Netz weiß alles, kann aber nicht relativieren. Google ist ein schlechter Arzt.

Denn seine Algorithmen finden nicht das Wichtige im Netz, sondern das Populäre. Nach dem Prinzip, dass viele Sucher nicht irren können, rücken die beliebtesten Seiten in der Suchliste nach oben. Wer Kopfschmerzen eintippt, wird sich kaum durch die angekündigten knapp drei Millionen Ergebnisse quälen, sondern sich mit den ersten 10, 20 begnügen. Die aber können schlecht sein oder ganz schlecht.

Online statt Apotheke

Dabei sind Gesundheitsseiten äußerst erfolgreich: 43 Prozent der Internetsurfer informieren sich in Blogs oder sozialen Netzwerken über Gesundheitsthemen, heißt es in einem Medialexikon. Jeder dritte Deutsche wendet sich im Krankheitsfall lieber an das Internet als an seinen Arzt, sagt das Europäische Amt für Statistik. Kein Wunder, denn Google beantwortet mehr Fragen als jeder Arzt und nimmt sich mehr Zeit als die gut 7 Minuten, die ein durchschnittliches Arzt-Patient-Gespräch dauert. Und Google bemüht sich um eine Sprache, die der Patient versteht. Aber Google merkt nicht, wenn der Patient am anderen Ende in Panik verfällt. Wenn er sich in diagnostische Irrschleifen verrennt. Wenn er Stunden oder Tage im Netz verbringt, weil er mit seiner vermeintlichen Krankheit nicht zurechtkommt. Google ersetzt weder Arzt noch Apotheker.

Oft kommen die Patienten hinterher mit einem Stapel Papier unterm Arm zum Arzt: "Ich habe da schon mal etwas herausgesucht." Beliebt sind solche Stapel unter Ärzten nicht. Und nur schwer korrigierbar: Denn das, was der Patient im Netz gefunden hat, schwarz auf weiß auf Seiten, die einen sehr seriösen Eindruck hinterlassen haben, lässt er sich nur noch schwer aus der Hand nehmen. Das Netz wird nicht hinterfragt.

Wer steckt dahinter?

Aber wer steckt hinter den Gesundheitsseiten, die Google findet? Meist ist es schwierig bis unmöglich, den Betreiber einer Homepage zu erkennen. Oft sind eigennützige Interessen im Spiel. Seiten werden von Firmen gesponsert, die medizinische Produkte verkaufen. Und deren Präparate tauchen dann meist auch an exponierter Stelle in scheinbar neutralem Umfeld auf. Kein guter Ratgeber. Eine oft unterschätzte Informationsquelle sind die Seiten von Selbsthilfegruppen, auf denen sich Betroffene organisieren – von Rheuma bis Parkinson, von Alkoholismus bis zur Schuppenflechte. Durch Infomaterial findet jeder Betroffene Tipps und Tricks rund um seine Krankheit. Aber auch hier nimmt die Industrie oft Einfluss und versucht, ihre eigenen Produkte zu lancieren. Vor allem chronisch Kranke, etwa mit Rheuma oder Multipler Sklerose, sind wirtschaftlich interessant. Bei jährlichen Behandlungskosten von mehreren Zehntausend Euro für ein einziges Präparat eines MS-Kranken kann sich die Unterstützung für eine entsprechende Selbsthilfegruppe schnell lohnen. Nach der Diagnostik kommt die Therapie – und auch hier bietet das Internet einen Komfort, den der Arzt nicht kennt. Wer ein Medikament zu brauchen glaubt, kann es sofort und per Mausklick bestellen. Diskreter als beim Arzt. So ist das Netz etwa für Viagra eine unauffällige Alternative zur Apotheke. Der Onlineversender fragt nicht nach Herzerkrankungen und misst nicht den Blutdruck. Aber nicht nur Viagra hat erhebliche Nebenwirkungen – wenn es denn wirklich Viagra ist. Denn Medikamente, die im Netz bestellt werden, sind in der Regel zwar billiger, enthalten jedoch oft überhaupt keinen Wirkstoff.

Qualität ist sichtbar

Wer im Netz nach medizinischen Informationen sucht, sollte nach den entsprechenden Qualitätssiegeln Ausschau halten. Das "Aktionsforum Gesundheitsinformationssystem" hat ein Siegel entwickelt, mit dem die Qualität von Seiten im Netz beurteilt wird: Unter dem Namen "afgis" ist es auf Gesundheitsseiten zu sehen, die entsprechende Mindestanforderungen erfüllen. Die "Health on the Net Foundation" hat das HON-Code-Siegel – auch das ein Garant für medizinische Seriosität.

DAZ 2011, Nr. 37, S. 78