Priscus-Liste versus Forta-Klassifikation

Schon 1991 war von dem amerikanischen Geriater Mark. H. Beers eine Liste von potenziell inadäquaten Arzneimitteln für Ältere erstellt worden. Eine Adaptation dieser Liste auf deutsche Verhältnisse ist die Priscus-Liste, die nach dem sogenannten Delphi-Verfahren entwickelt wurde. Auf Basis einer Literaturrecherche wurden 131 Arzneistoffe identifiziert, die möglicherweise für ältere Menschen problematisch sind. Diese Arzneistoffe wurden dann von Ärzten und Apothekern bewertet. Unter anderem waren daran Fachgesellschaften, die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und die Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker beteiligt. 83 dieser Wirkstoffe wurden letztendlich als inadäquat eingestuft und fanden Eingang in die Priscus-Liste 2010, die neben den inadäquaten Arzneistoffen auch Alternativen aufzeigt. Allerdings hat diese Form der Bewertung (Eminenz statt Evidenz) Schwachstellen, manch ein Arzneistoff landete ganz knapp nicht auf der Liste. Für Thürmann bietet die Priscus-Liste daher auch lediglich eine Entscheidungshilfe in Einzelfällen und ist nur der Anfang eines langen Weges für eine bessere Arzneimittelversorgung von Senioren.

Evidenz-basierte Therapie – keine Option im Alter?

Ein großes Problem stellt die Polymedikation im Alter dar. Doch warum erhalten ältere Patienten so viele Medikamente? Für Prof. Dr. Martin Wehle bietet die Leitlinienadhärenz der Ärzte einen plausiblen Erklärungsansatz: Jede Leitlinie empfiehlt etwa 3,5 Arzneimittel, Patienten über 80 Jahre haben im Schnitt drei diagnostizierte Erkrankungen, das mache mindestens drei mal 3,5 Arzneimittel, so dass eine Polymedikation mit etwa zehn Arzneimitteln nicht verwunderlich ist. Allerdings sind die Leitlinien nicht für alte Patienten entwickelt worden. Mit Prof. Dr. Petra Thürmann war er sich einig, dass die Evidenz für die Arzneimitteltherapie bei geriatrischen Patienten sehr schlecht ist, da die Arzneistoffe in der Regel nicht an alten Menschen untersucht worden seien. Zwar gibt es vonseiten der EU Bestrebungen, die Situation zu verbessern, doch nach derzeitigen Vorgaben müssen bei Neuzulassungen nur 100 Patienten über 65 Jahre in klinischen Studien vertreten sein und das auch nur dann, wenn das Arzneimittel möglicherweise im Alter eingesetzt werden könnte. Leitlinien für die Arzneimitteltherapie alter Menschen zu entwickeln, ist nach Ansicht Wehling allerdings kaum möglich, weil die sehr alten Patienten mit ihren Erkrankungen zu verschieden sind, man müsste unendlich viele Studienarme einrichten, um zu einer korrekten Evidenzbildung zu gelangen. Für Wehling ist klar, das Konzept der Evidenz-basierten Therapie eignet sich nicht für die Therapie alter Menschen. Provokativ fragte er: Wer schützt Ärzte und Patienten vor Leitlinien? Da man also nicht nach einer Kochbuchmedizin vorgehen könne, sind andere Strategien gefragt. Ob die 1991 von dem amerikanischen Geriater Mark H. Beers entwickelte Liste von Arzneimitteln, die alte Menschen nicht erhalten sollten, wirklich hilft, ist für Wehling nicht erwiesen. Sie sei zwar ein sehr wichtiges Mittel, doch man habe in der älteren Generation nicht nur potenzielle inadäquate Medikationen (PIMs), sondern auch eine Nichtbehandlung gut im Alter zu behandelnder Erkrankungen. Daraus leitete Wehling ab, dass es sowohl ein Zuviel als auch ein Zuwenig an Arzneimitteltherapie gibt. Deshalb hat Wehling eine neuartige Bewertung von Arzneimitteln für das Alter mitentwickelt, die sogenannte FORTA-Klassifikation (Fit for the age). Hier werden die Arzneimittel in die Kategorien A, B, C, D eingeteilt: A = unbedingt geben, B = in der Regel geben, C = nur ausnahmsweise geben, D = unbedingt vermeiden. Damit findet sich in Kategorie D eine Negativliste wieder.

DAZ 2012, Nr. 12, S. 80