Wenn‘s trieft und juckt - was wirkt wann bei wem?

Eine Allergie ist definiert als eine übermäßige Reaktionsbereitschaft des Immunsystems gegenüber körperfremden, eigentlich jedoch unschädlichen Substanzen, den Allergenen. Die Entstehung einer Allergie ist noch nicht vollständig aufgeklärt, meist aber multifaktoriell bedingt, es spielen sowohl Erbfaktoren als auch Umweltfaktoren und Aspekte des persönlichen Lebensstils eine Rolle. Dem Heuschnupfen als häufigste Allergie im Bereich der Selbstmedikation liegt eine Typ-I-Allergie zugrunde. Hier werden beim Erstkontakt mit dem Antigen, der symptomlos verlaufenden Sensibilisierung, große Mengen IgE-Antikörper gebildet, die an die Oberfläche von Mastzellen gebunden werden. Bei erneutem Kontakt werden die zellgebundenen IgE-Antikörper aktiviert und es kommt zur Degranulation der Mastzellen unter Freisetzung zahlreicher Botenstoffe, unter anderem Histamin, Prostaglandine und Leukotriene. Da die Histaminfreisetzung innerhalb von Minuten nach dem Zweitkontakt erfolgt, wird die Typ-I-Allergie auch als "Soforttyp-Reaktion" bezeichnet. Die Symptome der Typ-I-Reaktion lassen sich unter anderem mit apothekenpflichtigen H₁-Antihistaminika oder mit Mastzellstabilisatoren unterdrücken. Andere Allergietypen (Typ II bis Typ IV) haben eine andere Pathogenese, daher haben die apothekenpflichtigen Antiallergikagruppen hier keine oder nur eine begrenzte Wirkung. Ihre Behandlung – als Beispiele seien die Kontaktdermatitis, die Neurodermitis und einige Arten von Medikamentenunverträglichkeiten genannt – gehört daher in die Hand des Facharztes.

Nase und Augen am häufigsten betroffen

Heuschnupfen tritt meist in Form einer Kombination aus Rhinitis allergica und Conjunctivitis allergica auf, also eine allergische Reaktion die vor allem Nase und Augen betrifft. Typische Symptome sind eine verstärkte Produktion von wässrigem Nasensekret, Niesreiz und eine eingeschränkte Nasenatmung sowie Juckreiz und eine verstärkte Tränenproduktion am Auge. Der klassische Heuschnupfen als Allergie auf Gräser- und Baumpollen tritt nur saisonal auf, mittlerweile steigt jedoch die Zahl der Allergien gegen das ganze Jahr über vorhandene Allergene wie Katzenhaare oder Hausstaubmilben stark an. 2008 litten 8,9% der unter 18-Jährigen in Deutschland an Heuschnupfen (Zahlen des Robert-Koch-Instituts), die Tendenz ist steigend.

Etagenwechsel vorbeugen

Eine Rhinitis allergica erzeugt oft großen Leidensdruck bei den Betroffenen, da die Lebensqualität bis hin zur Teilnahme am Sozialleben massiv beeinträchtigt werden kann. Aber auch eine mildere Symptomatik sollte kontrolliert und gegebenenfalls behandelt werden, um einer Verschlimmerung der Symptomatik, einer Ausweitung auf weitere Allergene und vor allem dem gefürchteten, als "Etagenwechsel" bezeichneten Übergang in ein allergisches Asthma vorzubeugen.

Die einfachste und effektivste Therapie des Heuschnupfens ist die Allergenkarenz, die bei zahlreichen Allergenen jedoch nicht realisierbar ist. Als kausale Therapie steht die Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie, SIT) zur Verfügung, mit der bei bis zu 80% der Behandelten die Beschwerden stark reduziert werden können. Die weiteren in der Pharmakotherapie der Allergie eingesetzten Wirkstoffgruppen wirken rein symptomatisch.

Grenzen der Selbstmedikation

Von der Selbstmedikation ausgeschlossen werden sollten in der Apotheke

• Patienten, bei denen sich die Heuschnupfensymptomatik mit den apothekenpflichtigen Präparaten nicht innerhalb von zwei Wochen kontrollieren lässt (Gefahr des Etagenwechsels!),

• Patienten mit starken, eventuell sogar schon auf allergisches Asthma hindeutenden Beschwerden sowie

• Patienten, vor allem kleinere Kinder, bei denen die Beschwerden erstmalig auftreten.

Zur Therapie einer Typ-I-Allergie werden am häufigsten H₁-Antihistaminika eingesetzt. Sie wirken als kompetitive Antagonisten an H₁-Rezeptoren und heben dadurch typische Histaminwirkungen im Rahmen der allergischen Reaktion auf. H₁-Antihistaminika können lokal in Form von Nasensprays und Augentropfen oder systemisch in Form von Tabletten oder flüssigen Oralia angewendet werden.

Systemisch oder lokal?

Folgt man den Empfehlungen der ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), einer internationalen Arbeitsgruppe, die sich in Zusammenarbeit mit der WHO für eine evidenzbasierte Therapie der allergischen Rhinitis einsetzt, erzielen die lokale und die systemische Applikation von H₁-Antihistaminika eine vergleichbare Wirksamkeit. Vor- und Nachteile, die für eine Entscheidung berücksichtigt werden sollten, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Grundsätzlich ist eine Bedarfsmedikation zwar möglich, eine regelmäßige Applikation jedoch wirksamer.

Cetirizin oder Loratadin?

Für die systemische Applikation sind die nur peripher wirkenden Substanzen der zweiten Generation zu bevorzugen, da sie kaum bis gar nicht sedierend wirken. Vor allem bei älteren Patienten können bei den Substanzen der ersten Generation auch die auftretenden anticholinergen Nebenwirkungen problematisch sein.

Die nicht verschreibungspflichtigen H₁-Antihistaminika der zweiten Generation sind Cetirizin und Loratadin. Ihre klinische Wirksamkeit bei Heuschnupfen ist annähernd gleich, bei anderen Allergieformen (z. B. Urtikaria) scheint Cetirizin teilweise etwas stärker wirksam zu sein, aber auch hier widersprechen sich die Beurteilungen hinsichtlich der klinischen Relevanz. Die Entscheidung zwischen den beiden Substanzen kann daher von pharmazeutischen und pharmakokinetischen Aspekten sowie vom Nebenwirkungsprofil abhängig gemacht werden. Eine Zusammenstellung der wichtigsten relevanten Unterschiede gibt Tabelle 2.

Tritt eine Sedierung als Nebenwirkung auf, sollte das H₁-Antihistaminikum abends eingenommen werden.

Nasenspray und Augentropfen

Für die lokale Anwendung als Nasenspray und Augentropfen stehen in erster Linie Azelastinhydrochlorid (Allergodil^®, zugelassen ab 12 Jahren, Vividrin^® akut, zugelassen ab 6 Jahren) und Levocabastin (Livocab^®, zugelassen ab 1 Jahr) zur Verfügung. Während Levocabastin ein reiner hochselektiver H₁-Antagonist ist, hat Azelastin zusätzlich zum Histaminantagonismus auch eine mastzellstabilisierende Wirkung, so dass auch die Ausschüttung anderer Mediatoren gehemmt wird. Eine Gegenüberstellung weiterer wichtiger Eigenschaften von Azelastin und Levocabastin findet sich in Tabelle 3.

Auf das Tragen von Kontaktlinsen sollte bei einer Conjunctivitis allergica wenn möglich verzichtet werden. Falls keine Brille getragen werden kann müssen Kontaktlinsenträger ihre Kontaktlinsen vor der Anwendung von H₁-Antihistaminika-haltigen Augentropfen entfernen und dürfen sie frühestens 15 Minuten nach der Anwendung wieder einsetzen, da alle Präparate mit Benzalkoniumchlorid konserviert sind. Als Alternative zu Augentropfen empfiehlt sich in diesem Fall die orale Applikation eines H₁-Antihistaminikums.

Stärkste Empfehlung: Glucocorticoide

Eine höhere Wirksamkeit bei allergischer Rhinitis als den H₁-Antihistaminika schreibt die ARIA nasal applizierten Glucocorticoiden zu. Hintergrund dieser Indikation für Glucocorticoide ist, dass eine Allergie nicht nur eine histamin-vermittelte Überreaktion des Immunsystems ist. Es handelt sich vielmehr um eine übersteigerte Entzündungsreaktion, die durch zahlreiche Botenstoffe beeinflusst wird. Unter einem Glucocorticoid geht die Entzündung zurück, Blutgefäße werden tonisiert, ödematös-entzündliche Aufquellungen der Schleimhaut bilden sich zurück. Als einziges Glucocorticoid für die nasale Applikation in der Selbstmedikation steht aktuell Beclomethason zur Verfügung (ratioAllerg^® Heuschnupfenspray, Rhinivict^® nasal 0,05mg, Otriven^® Allergie Aktiv). Im Gegensatz zu den H₁-Antihistaminika muss der Kunde auf den langsamen Wirkeintritt hingewiesen werden: Eine erste Besserung tritt nach 24 Stunden ein, die volle Wirkung erst nach drei bis fünf Tagen, das Nasenspray darf dabei nicht nur bei Bedarf, sondern muss regelmäßig appliziert werden. Indiziert ist zwei- bis viermal täglich je ein Sprühstoß pro Nasenloch, kontraindiziert ist die Behandlung von Kindern unter 12 Jahren. Es handelt sich um Suspensionen, die unmittelbar vor Gebrauch geschüttelt werden müssen. Zu beachten ist auch, dass alle momentan verfügbaren Nasensprays mit Benzalkoniumchlorid konserviert sind. Um einer Zilienschädigung vorzubeugen, dürfen die Sprays nur zur kurzzeitigen Behandlung der allergischen Rhinitis eingesetzt werden. Gegen die Allergie-Symptomatik am Auge helfen nasal applizierte Glucocorticoide nur eingeschränkt, hier kann die Kombination mit einem entsprechenden H₁-Antihistaminikum empfohlen werden.

Mastzellstabilisatoren – gut verträglich, schlecht wirksam

Sehr verhalten beurteilen die Experten der ARIA den Einsatz der Mastzellstabilisatoren Cromoglicinsäure und Nedocromil. Die Substanzen hemmen den dem IgE-Rezeptor nachgeschalteten Calciumkanal und blockieren so die Degranulation der Mastzellen bei Allergenkontakt. Vorteil der beiden Substanzen ist ihre gute Verträglichkeit – Nachteil die sehr schwache beziehungsweise nicht ausreichend belegte Wirksamkeit im Vergleich zu den anderen beschriebenen Wirkstoffgruppen. Grundsätzlich kann eine Wirkung nur eintreten, wenn die Mastzellstabilisatoren ausreichend lange vor dem Allergenkontakt appliziert werden, optimal ist der Beginn der Therapie ein bis zwei Wochen vor dem Allergenkontakt. Die subjektiv empfundene sofortige Verbesserung der Symptome durch die Augentropfen, die manche Patienten empfinden, dürfte vermutlich auf die Befeuchtung des Auges zurückzuführen sein. Die Applikation erfolgt viermal täglich (Cromoglicinsäure) bzw. zweimal täglich (Nedocromil). Es sind zahlreiche Präparate in Form von Augentropfen und/oder Nasenspray im Handel (Allergo-Comod^®, Allergocrom^®, Crom-Ophtal^®, Dispacromil^®, Vividrin^®, Irtan^® u. a.). Auch bei den Mastzellstabilisatoren sollten Kontaktlinsen – falls das Tragen nicht vermieden werden kann – vor der Applikation entfernt und erst 15 Minuten später wieder eingesetzt werden.

Die Anwendung von α-Sympathomimetika zur Erleichterung der Nasenatmung sollte nach der Leitlinie der ARIA bei allergischer Rhinitis sehr zurückhaltend erfolgen. Eine Applikation als Nasenspray sollte auf die Dauer von maximal fünf Tagen beschränkt werden, die Anwendung oraler Kombinationspräparate aus H1-Antihistaminikum und α-Sympathomimetikum (Reactine duo^®) wird nicht empfohlen.

Allergie und Schwangerschaft

Die Empfehlungen für die Therapie einer allergischen Rhinitis bei Schwangeren sind je nach Quelle sehr variabel. Bei erstmaligem Auftreten von heuschnupfenartigen Beschwerden sollte in jedem Fall ein Arzt aufgesucht werden, um eine Abgrenzung zur Schwangerschaftsrhinitis (Rhinopathia gravidarum) vorzunehmen, einem nicht allergisch bedingten Krankheitsbild das bei 20 bis 30% aller Schwangeren auftritt. In den Fachinformationen zu den einzelnen Präparaten raten die Hersteller meist aufgrund unzureichender Erfahrungen von der Anwendung während Schwangerschaft und Stillzeit ab. Lediglich Cromoglicinsäure und Dimetinden können nach sorgfältiger Nutzen-Risikoabwägung eingesetzt werden. Das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie (www.embryotox.de) rät aufgrund der hohen Erfahrungswerte zur Anwendung von Cetirizin und Loratadin, wobei für letzteres noch mehr positive Erfahrungsberichte vorliegen. Zu Azelastin und Levocabastin liegen wenig Daten vor, daher rät das Zentrum von den lokal applizierbaren H₁-Antihistaminika während Schwangerschaft und Stillzeit ab. Während die Hersteller der Beclometason-Nasensprays nachdrücklich vor einem Einsatz in Schwangerschaft und Stillzeit warnen, sieht das Zentrum für Embryonaltoxikologie keine Bedenken für diesen Wirkstoff. Aufgrund dieser sich widersprechenden Einschätzungen empfiehlt es sich, Schwangere und Stillende gegebenenfalls an den Arzt zu verweisen.

Apothekerin Dr. Sabine Werner
Berufsfachschule für PTA,
Chiemgaustr. 116,
81549 München

DAZ 2013, Nr. 9, S. 40