Weg mit der Nahrungskarenz

Es erscheint naheliegend, dass es im Rahmen von Darmoperationen – insbesondere bei Darmkrebs-Operationen – zu einer peri- und postoperativen Anpassung der Ernährungsgewohnheiten kommen muss. So werden in der unmittelbaren präoperativen Phase noch immer häufig Nahrungsverzicht und vorbereitende Darmspülungen praktiziert, obwohl modernes klinisches Ernährungsmanagement heute die Nahrungsaufnahme noch bis kurz vor OP-Beginn zulässt. Auch das unmittelbare postoperative Ernährungskonzept hängt in der Realität meist weniger von ernährungsmedizinischer Expertise als vielmehr vom einzelnen Chirurgen ab [3]. Und in der Zeit nach der Darmkrebs-Operation stellen sich zahlreiche Fragen wie „Welche Lebensmittelauswahl wird für den Alltag empfohlen?“ oder „Gibt es eine Stoma-Diät?“ Viele Patienten sind in der Zeit nach der Operation mit diesen Fragen allein und ohne kompetenten Ansprechpartner.

Pauschale Ernährungsempfehlungen sind hier meist nicht hilfreich, da die Art der gegebenenfalls erforderlichen Ernährungsumstellung maßgeblich vom betroffenen Darmabschnitt und von der gewählten Operationsmethode abhängt. Außerdem haben sich die Erkenntnisse der Ernährungsmedizin in den vergangenen Jahren derart weiterentwickelt, dass teilweise überkommene Vorstellungen zur Ernährung nach Darmkrebsoperationen aktuell eine grundlegende Neubewertung erfahren.

Präoperatives Ernährungsmanagement bei Darmkrebs-Operationen

Zum Zeitpunkt der Diagnose haben viele Darmkrebs-Patienten bereits ungewollt an Gewicht verloren, wodurch sie dem Risiko einer Mangelernährung (Malnutrition) ausgesetzt sind. Durch die Tumorentwicklung und die komplexen pathophysiologischen Effekte, die häufig den gesamten Organismus betreffen, kann diese Malnutrition mitunter so gravierend sein, dass eine Operation nicht mehr durchgeführt werden kann. Abhängig von der individuellen Ausprägung der Mangelernährung kann die postoperative Komplikationsrate erheblich ansteigen [4]. Präoperativ sollte daher obligatorisch ein Ernährungsassessment durchgeführt werden, um den individuellen Ernährungszustand zu erfassen. Je nach Ergebnis wird dann eine individuelle präoperative Ernährungstherapie durchgeführt, um den Ernährungszustand des Patienten so weit zu stabilisieren bzw. aufzubauen, dass eine Operation und eine anschließende antitumorale Therapie überhaupt erst durchgeführt werden können [5].

Zur traditionellen Operationsvorbereitung bei Darmoperationen waren über Jahrzehnte die Darmspülung und eine mindestens sechsstündige präoperative Nahrungskarenz obligatorisch. Bei vielen Patienten führte dies allerdings zur Verschlechterung des ohnehin oft schlechten Ernährungszustandes; der Einsatz von Laxanzien im Rahmen der präoperativen Darmspülung führte zusätzlich zu gastrointestinalen Schleimhautreizungen und -ödemen, förderte die Entwicklung einer Exsikkose und begünstigte das Auftreten einer Verschiebung des Elektrolythaushaltes [3]. Mit der Nahrungsaufnahme nach der Operation wird bis zum Wiederauftreten der Stuhltätigkeit gewartet, was üblicherweise drei bis fünf Tage dauern kann. Bei zusätzlicher präoperativer Nahrungskarenz bei derartig traditionell „vorbereiteten“ Patienten bedeutet dies einen Verzicht auf Nahrung über einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen – was angesichts der körperlichen Belastungen einer großen Bauchoperation nahezu unzumutbar ist. So konnten in jüngerer Zeit auch zahlreiche randomisierte Studien belegen, dass dieses Prozedere das medizinische Outcome der Patienten verschlechtert [6, 7].

Die moderne multimodale und interdisziplinäre Strategie zur Verbesserung des postoperativen Verlaufs firmiert unter der Bezeichnung Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Die rein chirurgisch-mechanistische Sicht der Darmoperation wird dabei um eine metabolische Perspektive erweitert. Aus ernährungsmedizinischer Sicht relevante Aspekte dieser ERAS-Strategie sind unter anderem ein ernährungsmedizinisches Risikoscreening des Patienten bereits bei der Aufnahme, Vermeidung längerer präoperativer Nahrungskarenz, frühestmögliche Wiederaufnahme der postoperativen Nahrungszufuhr, Blutzucker-Monitoring und frühe Mobilisierung zur Stimulation der Proteinsynthese [5]. Dieses perioperative Konzept unter Einbeziehung der Ernährungsmedizin senkt die Komplikationsraten und verkürzt die stationären Liegezeiten [5, 8].

Teil dieses Konzeptes ist die Zufuhr von fester Nahrung in Form einer kleinen Mahlzeit bis ca. sechs Stunden vor Narkoseeinleitung. Bis zu 500 ml klare Flüssigkeit werden noch bis zu zwei Stunden vor Operationsbeginn empfohlen, sofern keine patientenindividuellen Aspirationsrisiken vorliegen [5, 9]. Zusätzlich wird zur präoperativen metabolischen Konditionierung eine gezielte Glucosezufuhr genutzt: Die Patienten erhalten in den Stunden vor Operationsbeginn eine orale Glucoselösung (carbohydrate loading), wodurch es zu einer Verbesserung der postoperativen Stressantwort des Körpers kommt [10–12].

Postoperatives Ernährungsmanagement bei Darmkrebs-Operationen

Einflussfaktoren. Art und Umfang der postoperativen Ernährung werden maßgeblich von Ausmaß und Lokalisation der Darmresektion beeinflusst. Außerdem muss sich die postoperative Ernährung danach richten, wie schnell und in welchem Umfang sich die verbliebenen Darmabschnitte an neue Verdauungsfunktionen adaptieren, ob es eventuell bereits bestehende Darmerkrankungen gibt und wie der zeitliche Abstand zu der Operation ist.

Dünndarm-Resektion. Resektionen am Dünndarm wirken sich entsprechend der physiologischen Funktionen des Dünndarms insbesondere auf die Nährstoff- und Energieversorgung des Patienten aus. Allerdings spielen Dünndarm-Resektionen im Rahmen der Darmkrebs-Chirurgie eine nahezu vernachlässigbare Rolle: Krebserkrankungen des Dünndarms sind sehr selten, und „Darmkrebs“ ist in der Praxis nahezu immer synonym zum kolorektalen Karzinom.

Dickdarm-Resektion. Die physiologische Funktion des Kolons (Dickdarm) besteht vornehmlich in der Wasser-/Elektrolyt-Resorption und in der Eindickung der Faeces. Bei der Kolon-Resektion wird üblicherweise der befallene Dickdarmabschnitt zusammen mit dem entsprechenden Lymphabflussgebiet en bloc entfernt, und die beiden Absetzungsränder werden dann zur Wiederherstellung der Kontinuität wieder miteinander verbunden (End-zu-End-Anastomose). Nach einer Teilresektion des Kolons verändern sich die Stuhlgewohnheiten meist nicht: Der verbleibende Restdarm adaptiert sich in Form einer erhöhten Speicherkapazität und einer verlangsamten Passagegeschwindigkeit. Die vollständige Entfernung des Dickdarms dagegen führt häufig zu einer beschleunigten Darmpassage mit (teilweise) flüssigen Stühlen, was sich klinisch in Diarrhöen, Elektrolytverlusten (mit entsprechender Symptomatik) und einer erhöhten Neigung zu Oxalat-Nierensteinen manifestiert.

Leitlinien-orientierte postoperative Ernährung. Nach Operationen am Gastrointestinaltrakt ist in den meisten Fällen keine längerfristige Unterbrechung der Nahrungszufuhr notwendig; auch nach kolorektalen Eingriffen sollte die orale Nahrungszufuhr (einschließlich klarer Flüssigkeiten) bereits innerhalb der ersten postoperativen Stunden begonnen werden [5]. Diese frühe postoperative Nahrungszufuhr senkt die Komplikations- und Infektionsrate und beschleunigt die Rekonvaleszenz [5]. Noch bis vor Kurzem verlangte man den Patienten mehrtägige postoperative Karenzphasen ab, aus Sorge, dass zu frühe Nahrungsaufnahme die Heilung der Anastomose gefährden könnte. Diese Ansicht ist mittlerweile mit bester Evidenz widerlegt und die gesundheitlichen Vorteile eines frühen oralen Kostaufbaus sind unstrittig. Eine längerfristig verminderte orale Kalorienzufuhr kann gerade nach großen Darmoperationen das Risiko für Komplikationen deutlich erhöhen.

Patienten ohne Mangelernährung und mit Aussicht auf Nährstoffdeckung innerhalb der ersten vier Tage nach der OP wird keine künstliche Ernährung empfohlen. Diese Krebspatienten können in der Regel eine leichte Vollkost für den Kostaufbau nutzen. Darmkrebspatienten, die prognostisch länger als vier Tage keine Nährstoffdeckung erreichen werden, profitieren besonders von einer frühzeitigen Sondenernährung [5]. Die enterale Ernährung soll dabei wann immer möglich einer parenteralen Ernährung vorgezogen werden. Lediglich wenn auf oralem bzw. enteralem Weg weniger als 60% der Energiebedarfsdeckung erreicht werden, soll eine ergänzende parenterale Ernährung zum Einsatz kommen [5, 13].

Ernährungsempfehlungen für Patienten mit Stoma

Je nach Art der Operation kann die Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) zwingend sein. Befindet sich die Öffnung im Dünndarmbereich – weil z.B. der gesamte Dickdarm entfernt werden musste – bezeichnet man es als Ileostoma; künstliche Darmausgänge am Dickdarm, wie sie nach Dickdarm-Teilresektionen möglich sind, bezeichnet man als Kolostoma. In den ersten Wochen nach Anlage des Stomas sind die Ausscheidungen meist sehr dünnflüssig; da die Adaptionsfähigkeit des Restdarms in gewissem Maß möglich ist, verbessert sich die Stuhlkonsistenz nach den ersten drei bis sechs Monaten jedoch deutlich. Der wichtigste Stimulus für die Adaption des Restdarms an neue physiologische Funktionen ist die ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Auf keinen Fall darf in der Anfangszeit aus Angst vor Durchfällen die Ess- oder Trinkmenge reduziert werden, da sich so gerade nach Darmresektionen das Risiko für Mangelernährung erhöht.

Angepasste Ernährung statt „Stoma-Diät“. Durch die Ernährungstherapie nach einer Stoma-Anlage sollen die Wasser- und Elektrolytverluste reduziert, die chemische Reizung des Stomas durch Nahrungsinhaltsstoffe vermieden und die Stuhlkonsistenz langfristig stabilisiert werden. Ein besonders wichtiger Hinweis für Stoma-Träger ist, dass es keine einheitliche „Stoma-Diät“ gibt [14]. Nichtsdestotrotz spielt gerade in der ersten Zeit nach der Operation die Ernährung eine große Rolle, da hier individuelle Verträglichkeiten bzw. Unverträglichkeiten herausgefunden werden müssen. Sinnvoll kann das Führen eines Ernährungs- und Symptomtagebuches sein, um die optimale Speisenauswahl zu erfassen und Unverträglichkeitssymptome bestimmten Lebensmitteln zuordnen zu können.

Sowohl die Lebensmittel selbst als auch die Zubereitungsmethoden der Speisen können einen großen Einfluss auf die Verträglichkeit haben. Gemäß einer Leichten Vollkost können Garverfahren wie Dünsten, Dämpfen und Kochen Beschwerden bei Stoma-Trägern mindern oder vermeiden. Gleichzeitig zum Essen aufgenommene große Flüssigkeitsmengen verdünnen die Verdauungssäfte und setzen die Verdauungsleistung herab [15]. Als grundsätzliche Ernährungsempfehlung für Stoma-Patienten gilt [16]:

• Aufnahme von viel Flüssigkeit (ca. 3 Liter/Tag)
• Ausgleich der erhöhten Natriumverluste (keine salzarme Ernährung, stattdessen sollte die Kochsalzzufuhr mit der Nahrung erhöht werden, z.B. in Form von Salzstangen, gesalzenen klaren Brühen usw.)
• regelmäßige Verwendung stuhleindickender Lebensmittel, also bestimmter Obstsorten und Früchte (Aprikosen, Äpfel, Heidelbeeren), Kartoffel-Karotten-Gemüse, Vollkornbrot, Vollkornreis oder Haferflocken.

Zusätzlich gibt es Besonderheiten je nach Lokalisation des Stomas. Bei einem Ileostoma fehlt die Funktion des Kolons zur Stuhleindickung und zur Rückresorption von Flüssigkeiten und Elektrolyten; daher sollten hier grobfaserige (unlösliche) Ballaststoffe vermieden werden, während lösliche Ballaststoffe zur Stuhlnormalisierung genutzt werden können. In der ersten Zeit nach Anlage eines Ileostomas liegt die tägliche Ausscheidung bei ca. 2 Litern, was sich in den folgenden Monaten jedoch auf ca. 500 ml/Tag reduziert. Um Flüssigkeits- und Elektrolytverluste zu vermeiden, sollte unbedingt eine Stuhleindickung (auch mit Nahrungsergänzungsmitteln) angestrebt werden.

Eine Alternative zum dauerhaften Ileostoma ist bei der vollständigen Kolektomie die Anlage eines sogenannten ileoanalen Pouches (IAP). Hauptziel dieser Operation ist der Erhalt der Kontinenz und die Ermöglichung eines Lebens ohne äußerliche Veränderung und ohne Stoma-Versorgung [17]. Dabei wird aus Dünndarmschlingen ein Reservoir geformt (Pouch: engl. Beutel), in dem sich der Darminhalt sammelt. Dadurch kommt es nicht zu einer kontinuierlichen Entleerung, sondern die Patienten können die Toilette aufsuchen, wenn dieses Reservoir gefüllt ist. Grundsätzlich gelten für Pouch-Patienten die gleichen Ernährungsempfehlungen wie für Träger eines Ileostomas, da das entscheidende Merkmal beider Operationsformen der fehlende Dickdarm ist. Leichte Vollkost am Abend – nicht zu spät gegessen – reduziert zudem die nächtliche Stuhlfrequenz.

Beim Kolostoma dagegen ist zumindest noch ein Teil des Kolons vorhanden, sodass die Ausscheidungsleistung und -konsistenz vom verbleibenden Anteil des Dickdarmes abhängt. In diesem Fall können grobfaserige, eher unlösliche Ballaststoffe durchaus eingesetzt werden, um eine Obstipation zu verhindern. Bei Bedarf können auch Ballaststoffpräparate mit Kleie, Flohsamenschalen oder entsprechende Mischungen aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen (z.B. Stimulance^®) genutzt werden.

Vorsicht bei Ballaststoffen. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn es um den pauschalen Rat geht, möglichst viele Ballaststoffe zu konsumieren, um so die Stuhlkonsistenz nach Kolektomie zu normalisieren. Denn Ballaststoffe sind nicht gleich Ballaststoffe: Für Stoma-Träger verträglich sind lediglich lösliche Ballaststoffe, während sie auf unlösliche Ballaststoffe verzichten sollten. Zu diesen löslichen Ballaststoffen zählen unter anderem

• Pektine (in Apfel-, Birnen-, Pflaumenschalen),
• resistente Stärke (in ganzen oder nur grob zerkleinerten Getreidekörnern),
• Gummi arabicum (als Lebensmittelzusatzstoff),
• Inulin (in Topinambur, Artischocken, Chicoree),
• hydrolysiertes Guarkernmehl (als Nahrungsergänzungsmittel, z.B. Benefiber^®).

Lösliche Ballaststoffe bilden im Verlauf der Darmpassage mit Wasser eine Art Gel, aus dem die anaeroben Bakterien des Kolons per Fermentation kurzkettige Fettsäuren wie Essigsäure, Propionsäure und Buttersäure bilden. Diese kurzkettigen Fettsäuren sind für die physiologische Darmfunktion von essenzieller Bedeutung, da sie unter anderem als Energiequelle des Darmepithels, als Stimulus für ausreichende Schleimbildung und zur Aufrechterhaltung des sauren Milieus dienen [18, 19]. Nach Resektion des Kolons adaptiert sich die Flora des verbleibenden Dünndarms und kann so die Fermentation der löslichen Ballaststoffe übernehmen. Sie lösen deshalb keine Unverträglichkeiten oder Blähungen aus und produzieren durch ihre Bindungsfähigkeit für Gallensäuren einen weniger aggressiven Stuhl.

Eher vermieden werden sollten dagegen unlösliche Ballaststoffe wie

• Cellulose und Lignin (Zellwandbestandteile der meisten Gemüsearten und Getreiderandschichten wie Weizenkleie),
• unlösliche Hemicellulosen aus Pflanzenzellwänden (besonders Hülsenfrüchte).

Während die unlöslichen Ballaststoffe normalerweise unproblematisch sind, können sie nach Kolektomie zu mechanischer Reizung und zu massiv-schmerzhaften Blähungen führen. Daher sollten kolektomierte Patienten auf unlösliche Ballaststoffe möglichst verzichten. In den ersten Monaten nach der Darmoperation kann auch eine grundsätzlich ballaststoffarme Kost sehr hilfreich sein, an die sich dann langsam der Kostaufbau mit zunehmenden Mengen an löslichen Ballaststoffen anschließt [8]. 

Quellen:

[1] Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin, 2013.

[2] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 1.0, AWMF Registrierungsnummer: 021-007OL).

[3] Kafka-Ritsch R. Perioperative enterale Ernährung in der Viszeralchirurgie (“Fast-track”-Konzept). In: Ledochowski M. Klinische Ernährungsmedizin. Springer. Wien. 2010; 261-266.

[4] Bokey EL, Chapuis PH, Fung C et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum. 1995; 38:480-486.

[5] Weimann A, Breitenstein S, Breuer J et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCH, der DGAI und der DGAV. Klinische Ernährung in der Chirurgie. In: Aktuelle Ernährungsmedizin 2013; 38: e155 - e197.

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[8] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. In: Clinical Nutrition 2012; 31: 783–800.

[9] Runkel N. Chirurgie des kolorektalen Karzinoms. In: coloproctology 2013; 35: 129-140.

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[14] Stein J. Ernährung. Konsensus - „Leitlinien der DGVS Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Gastroenterologie. Band XLI, Januar 2003. Thieme. Stuttgart. 2003.

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[20] Kampa U. Fast Track und Ernährungsmanagement. Präsentation und Unterlagen: Lehrveranstaltung im Modul I.5 „Clinical Nutrition & Künstliche Ernährung“. Mathias Hochschule Rheine 2014.

[21] Masin M. Enterale und Parenterale Ernährung bei Erkrankungen im GIT. Präsentation und Unterlagen: Lehrveranstaltung im Modul I.5 „Clinical Nutrition & Künstliche Ernährung“. Mathias Hochschule Rheine 2014.