Es ist nicht nur der Zucker

Leitlinienempfehlungen für die Ernährung bei Diabetes mellitus

Nationale und internationale Fachgesellschaften wie die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) sowie die amerikanischen und die europäischen Diabetesgesellschaften (ADA, EASD) beschäftigen sich seit Jahren mit der optimalen Lebensmittel- und Speisenauswahl für Diabetiker [1], und zwar sowohl hinsichtlich der Prävention von Diabetes mellitus als auch im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts [2 – 5].

Die aktuelle S3-Leitlinie zur „Therapie des Typ-1-Diabetes“ ist gekennzeichnet durch das Statement, dass spezielle Kost- bzw. Diätformen nicht notwendig sind [6, 7]. Als entscheidend wird hier die Kompetenz der Betroffenen zur Einschätzung der Kohlenhydrate hinsichtlich Art und Menge angesehen, um entsprechende Insulin-Schemata einzuhalten oder Insulin-Dosen individuell und adäquat anzupassen. Qualifizierte Ernährungsberatungen für diese Patienten beinhalten entsprechend die Themen Kohlenhydrate, Protein, Fette sowie deren Blutzuckerwirksamkeit. Besondere Kenntnisse sollen Typ-1-Diabetiker in den Beratungen darüber hinaus hinsichtlich der Hypoglyk­ämiewirkung von Alkohol und entsprechender Vorsichtsmaßnahmen erhalten [6].

Zentrale Forderung der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Therapie des Typ-2-Diabetes“ ist die „Motivation [der Patienten] zu gesunden, ausgewogenen Kostformen unter Berücksichtigung der bisherigen Ernährungsroutine“ [8]. Industriell gefertigte Lebensmittel, „die als sogenannte Diabetes-Diät oder Diabetesnahrung deklariert werden“, sollen vom Speiseplan gestrichen werden. Bei vorliegender Adipositas soll der Diabetiker Gewicht reduzieren. Menge und Art der Kohlenhydrate werden für Typ-2-Diabetiker am Insulin-Schema bzw. an der Auswahl oraler Antidiabetika orientiert. Eine ausgewogene Fettsäurezusammensetzung erfährt im zeitgemäßen Ernährungsmanagement eine höhere Priorität als die absolute Fettmenge. Die Höhe der Protein-Zufuhr wird am Krankheitsverlauf, insbesondere bezogen auf eine potenzielle Nephropathie, ausgerichtet; der differenzierte Umgang mit Alkohol soll individuell beraten werden [8]. Dennoch stellt sich hier die Frage, wie genau die von der Leitlinie postulierte „gesunde, ausgewogene Kostform“ tatsächlich aussehen soll.

„Gesunde Ernährung“ für Diabetiker

Konkrete Beispiele, welche Lebensmittel und Speisen unter „gesunder Ernährung“ zu verstehen sind, finden sich direkt in den entsprechenden Leitlinien [6 – 8]. Im Mittelpunkt stehen hier kritische Lebensmittel wie Haushaltszucker, Fruchtzucker und die Polyole (Zuckeraustauschstoffe). Zu vermeiden sind für Diabetiker auch fettes Fleisch, fette Wurstwaren, fettreiche Fertigprodukte, fette Backwaren sowie Fast Food, Sahne, Chips und Schokolade. Eine Auswahl geeigneter, eher gesundheitsfördernder Fette finden Diabetiker z. B. bei bestimmten Ölen, nahezu sämtlichen Arten von Nüssen sowie bei entsprechenden Fischsorten. Obst, Gemüse und Vollkorngetreideprodukte sind die Klassiker, wenn es um gesunde Ernährungsempfehlungen geht – diese Lebensmittelgruppen sollten Diabetiker täglich bevorzugen [8]. Die Erkenntnis, dass es sich bei Diabetes mellitus nicht allein um eine Erkrankung des Zuckerstoffwechsels, sondern vielmehr auch um gravierende Störungen des Protein- und Fettstoffwechsels handelt, hat dazu geführt, dass die bis vor Kurzem noch weit verbreiteten „Diabetiker-Lebensmittel“ vom Markt genommen werden mussten. Seit 2012 dürfen in Deutschland keine Lebensmittel mehr mit dem irreführenden Hinweis „Für Diabetiker geeignet“ in Verkehr gebracht werden [9]. Entsprechend gelten für Diabetiker dieselben Ernährungsempfehlungen wie für die übrige Bevölkerung. Die Konzeption der entsprechenden Vorschläge zur Lebensmittel- und Speisenauswahl sind durch die Veröffentlichungen der „10 Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE)“, die Informationen des „DGE-Ernährungskreises“ und die „Lebensmittelpyramide“ hinlänglich bekannt [10].

Aktuelle Ernährungskonzepte für Diabetiker

Gesundes Essen und Trinken für Diabetiker scheint damit kein neues Thema zu sein. Dennoch müssen gerade für Diabetiker die allgemeinen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung differenziert betrachtet werden. Kohlenhydratreiche Lebensmittel gibt es in ballaststoff­reichen und -armen Variationen, und auch Fette und Öle sind viel mehr als nur kalorienreiche Geschmacksträger, denn das unterschiedliche Fettsäuremuster verschiedener Speisen erfordert eine biochemische Differenzierung. Und auch bei den Proteinen sagt die absolute Menge wenig über die Qualität der Nahrung aus, da die biologische Wertigkeit und die Portionsgröße berücksichtigt werden müssen. Zudem gibt es verschiedene ernährungsmedizinisch basierte Konzepte, die im Rahmen der Diabetes-Therapie eingesetzt werden; besonders bekannt und verbreitet sind in diesem Zusammenhang die Mediterrane Ernährung, die DASH-Diät und unterschiedliche Low-Carb-­Diäten mit Ernährungsindizes wie dem Glykämischen Index (GI) oder der Glykämischen Last (GL) [2, 3, 11 – 14].

Mediterrane Ernährung

Eine an der mediterranen Ernährung orientierte Lebensmittelauswahl scheint für Diabetiker im Hinblick auf die Prävention und Therapie am besten geeignet [5, 15, 16], was sich auch in einer HbA_1c-Senkung und einer verbesserten Insulin-Sensitivität widerspiegelt [2, 5]. Diätetische Grundlage sind Öle mit einem hohen Anteil ungesättigter Fettsäuren (z. B. Olivenöl, Rapsöl, Hanföl), dazu viel Fisch (z. B. Makrele, Lachs, Hering), viel Obst, Gemüse und Hülsenfrüchte, wenig Lebensmittel mit gesättigten Fettsäuren (z. B. fettreiche Wurst, Schmalz, Kokosfett), wenig Eier und Fleisch, sowie der mäßige Verzehr von fettarmer Milch, fettarmen Milchprodukten und Geflügel. Besondere Charakteristika einer mediterranen Ernährung, im Vergleich zur vollwertigen, „gesunden“ Ernährung nach den DGE-Empfehlungen, sind:

• die Hauptfettquelle

– mediterrane Ernährung: Olivenöl und Nüsse

– DGE-Empfehlung: Rapsöl

• die tägliche Fettzufuhr

– mediterrane Ernährung: bis 35% der Gesamtenergie­zufuhr als Fett

– DGE-Empfehlung: max. 30% Gesamtenergiezufuhr als Fett

• die Fischportionen

– mediterrane Ernährung: drei Portionen/Woche

– DGE-Empfehlung: ein bis zwei Portionen/Woche

• die Hülsenfrüchteportionen

– mediterrane Ernährung: drei Portionen/Woche

– DGE-Empfehlung: keine explizite Empfehlung

• die Rotweinportionen

– mediterrane Ernährung: ca. sieben Gläser/Woche

– DGE-Empfehlung: nicht explizit für Rotwein, maximal ein Glas Wein/Tag

Herausragende Bedeutung der Fettqualität: Olivenöl und Rapsöl sind in deutschen Diabetiker-Küchen inzwischen bekannt; die in der mediterranen Ernährung jedoch üblicherweise erhöhte tägliche Fettzufuhr scheint viele Diabetiker von der praktischen Durchführung abzuhalten. Der größte Anteil an Diabetikern ist übergewichtig oder adipös, weshalb die bisherigen Empfehlungen der Fachgesellschaften die Fettzufuhr auf maximal 30% der Gesamtenergiezufuhr begrenzen, entsprechend ca. 60 bis 80 g Gesamtfett/Tag [10, 17]. Die Aufnahme einer noch größeren Fettmenge geht mit einer höheren Kilokalorienaufnahme einher, was bei Diabetikern, die meist eine Gewichtsreduktion erreichen sollen, paradox erscheint. Eine grundsätzliche Fettrestriktion scheint jedoch nicht mehr dem Stand der Wissenschaft zu entsprechen: In der PREDIMED-Interventionsstudie mit fast 7500 Teilnehmern konnte gezeigt werden, dass eine konsequente mediterrane Diät nicht nur das kardiovaskuläre Risiko verringert, sondern auch die Neuerkrankungsrate an Typ-2-Diabetes um 40% reduziert – und zwar trotz einer gegenüber der Kontrollgruppe deutlich erhöhten Fettzufuhr (in Form von Olivenöl) [18 a – c]. Eine erhöhte Zufuhr an ungesättigten Fettsäuren im Verhältnis zu gesättigten Fettsäuren, dem zentralen protektiven Element der mediterranen Ernährung, führt bei Diabetikern zur Senkung des HbA_1c und einer Verbesserung der Insulin-Sensitivität [19 – 21]. Entsprechend sollte der diätetische Fokus auf der Fettqualität und nicht auf der absoluten Fettmenge liegen. Ein weiterer positiver Effekt der mediterranen Ernährung bei Diabetikern wird durch den hohen Ballaststoffanteil der pflanzlichen Lebensmittel erreicht [18c]. Über mögliche protektive Effekte des Resveratrols aus Rotwein gibt es widersprüchliche Diskussionen, die hier nicht wiedergegeben werden sollen [22].

DASH-Diät

Bei der DASH-Diät (Dietary Approach to Stop Hypertension) handelt es sich nicht um eine kurzfristige Diät, sondern um eine auf Dauer angelegte Ernährungsweise. In verschiedenen großen Studien konnte gezeigt werden, dass eine der DASH-Diät entsprechende Ernährung gerade jene kardiovaskulären Risiken reduziert, die bei Diabetikern besonders relevant sind [2]. Die Lebensmittelauswahl der DASH-Diät sieht fettreduzierte Milchprodukte, viel Fisch, Obst und Gemüse, viele Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte, Avocados, hochwertige Öle und Nüsse vor [23]. Sie schränkt rotes Fleisch und süße Getränke ein und bietet somit im Wesentlichen eine Lebensmittelauswahl, die den allgemeinen DGE-Empfehlungen entspricht. Einzig die Portionsmengen der DASH-Diät unterscheiden sich gravierend von jenen der DGE-Empfehlungen [24]: Die Mengen an Obst, Gemüse und Getreideprodukten sind bei der DASH-Diät teilweise doppelt so groß zu wählen; dies gilt auch für Fette und Öle. Umgekehrt sieht die DASH-Diät lediglich die Hälfte der in den DGE-Empfehlungen beschriebenen Fleisch-, Fisch- und Eiportionen sowie weniger Süßwaren vor. Die positiven gesundheitlichen Effekte der DASH-Diät mit Blutdrucksenkung, Gewichtsreduktion und der damit verbundenen Senkung der Risikofaktoren für den Typ-2-Diabetes werden unter anderem auf den hohen Anteil an Ballaststoffen zurückgeführt [2, 13, 25].

Low Carb, glykämischer Index und glykämische Last

Die Diskussionen, ob Diabetiker eher kohlenhydratreich oder doch besser kohlenhydratarm essen sollen, ist in den einschlägigen Foren und Ratgebern unverändert aktuell. So erfuhren Low-Carb-Ernährungsformen in den vergangenen Jahren eine regelrechte Renaissance. Dabei sind Diätformen mit niedrigem Kohlenhydratanteil (low carbohydrates, kurz: low carb) keine Erfindung des 21. Jahrhunderts. Für die Atkins-Diät, die South-Beach-Diät und moderne Formen der sogenannten LOGI-Methode (LOGI: low glycemic and insulinemic diet) konnte in Studien, trotz teilweise extrem hoher Fettportionen, eine signifikante Gewichtsreduktion und eine verbesserte Insulin-Sensitivität gezeigt werden [2 – 4, 11 – 13, 19]. Diäten mit einem niedrigen Kohlenhydratanteil wiesen in einer Metaanalyse eine starke Senkung des HbA_1c auf; je höher der Proteinanteil in der Diät, desto stärker war auch die Appetitminderung [15].

Die Prinzipien des glykämischen Index (GI) und der glyk­ämischen Last (GL) sind Orientierungshilfen zur Beurteilung kohlenhydratreicher Lebensmittel, insbesondere im Hinblick auf den resultierenden Blutzucker-Anstieg. Der glykämische Index gibt an, wie hoch die Blutglucose-Konzentration durch ein kohlenhydratreiches Lebensmittel über den Normalwert hinaus angehoben wird [26]. Die glykämische Last, als Erweiterung des glykämischen Index, berücksichtigt neben der Art der Kohlenhydrate auch die aufgenommene Menge und deren Wirkung auf den Blutzucker-Anstieg [27]. Je nach Anteil und Art der Kohlenhydrate führt der Verzehr entsprechender Lebensmittel zu unterschiedlichen Blutzucker-Konzentrationen. Da viele Lebensmittel jedoch nicht isoliert und roh, sondern in gemischten Speisen und nach chemisch modifizierender Zubereitung gegessen werden, ergeben sich viele unterschiedliche Indizes [28]. Lebensmittel mit niedrigem glykämischem Index bzw. niedriger glykämischer Last führen zu einem geringeren Blut­zucker-Anstieg, was pathophysiologische Vorteile bei Diabetikern nahelegt [29, 30]. Bislang konnte jedoch in kontrollierten Studien nur an gesunden Probanden gezeigt werden, dass der vorzugsweise Verzehr von Lebensmitteln mit niedrigem glykämischem Index bzw. niedriger glykämischer Last die Insulinsensitivität verbessern und die Triglycerid-Spiegel senken kann [5].

Zukunftsvision: Individualisierte Ernährungstherapie

Die Individualisierte Ernährungstherapie wird aktuell als großes Zukunftsmodell für die Ernährung von Diabetespatienten gehandelt. Ausgehend von den Missverständnissen durch die teilweise widersprüchlichen Ernährungskonzepte ist es für die betroffenen Patienten häufig das Beste, wenn im Beratungs- und Therapieverlauf auf Grundlage der Bedürfnisse des Patienten ein individuell angepasstes Vorgehen gewählt wird. Mithilfe eines verhaltenstherapeutischen Ansatzes und klientenzentrierter Gesprächsführung, vermittelt und gestaltet durch qualifizierte Ernährungsfachkräfte, kann ein Diabetiker sein Ess- und Trinkverhalten reflektieren, ändern und einüben. Vorrang erhält hier das individuelle Erarbeiten von Ernährungsansätzen und Zusammenhängen zum Ess- und Trinkverhalten – jenseits der früher üblichen Pauschalempfehlungen.

Fazit für die Praxis

• in Leitlinien formulierte Ernährungsempfehlungen für ­Diabetiker beziehen sich sowohl auf die Prävention der Krankheit als auch auf ihre Therapie;
• besonderes Augenmerk in der Ernährungstherapie für Diabetiker wird derzeit auf Art und Menge der Kohlen­hydrate sowie die Fettsäurenqualität gelegt;
• moderne Ernährungstherapie berücksichtigt die individuell bekannten Ernährungsmuster;
• moderne evidenzbasierte Ernährungskonzepte unterscheiden sich z. B. in der Nährstoffrelation teilweise erheblich von den Ernährungsempfehlungen der Fachgesellschaften;
• „gesunde Ernährung“ sollte jeder Diabetiker im individuellen Beratungsgespräch mit qualifizierten Ernährungsfachkräften diskutieren;
• eine Genotyp-basierte, individualisierte Ernährungs­therapie wird derzeit erforscht. |