Süßer Vogel Jugend?

Die im vergangenen Jahr von Krankenkassen gemeldete Zunahme von Depressionen bei Heranwachsenden muss laut Deutscher Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie auf verschiedene Faktoren zurückgeführt werden. Zunächst hätten sich nicht nur die Sensibilisierung gegenüber psychischen Störungen, sondern auch die Diagnostik und fachärztliche Versorgung in den letzten Jahren verbessert. Auch hätte man sich weitgehend von der früheren konzeptuellen Vorstellung verabschiedet, dass es sich vor allem bei „auffälligen“ jüngeren Kindern vielmehr um „emotionale Störungen“ handele.

Nach der Pubertät mehr Mädchen betroffen

Glücklicherweise erkranken Kinder und Jugendliche bis etwa zum 16. Lebensjahr insgesamt seltener an einer manifesten Depression als alle anderen Altersstufen. Klein- und Vorschulkinder sind zu etwa 1% betroffen, Schulkinder bis zum 14. Lebensjahr zu etwa 2% bis 3%. Dann nimmt die Häufigkeit zu, so wurde in der Münchner „Early Development Stages of Psychopathology Study“ bei 14- bis 17-jährigen Jugendlichen eine Prävalenz von 6% festgestellt. Die Zeit zwischen der Adoleszenz (etwa ab dem 15. Lebensjahr) und dem 30. Lebensjahr weist eine abermals steigende Rate an depressiven Neuerkrankungsfällen auf. Ist vor der Pubertät das Geschlechterverhältnis ausgewogen, verschiebt es sich danach zu Ungunsten des weiblichen Geschlechts: Etwa 11,5% der jungen Frauen und etwa 7,5% der jungen Männer erkranken an einer manifesten Depression.

Somatische Symptome können täuschen

Der gängigen Vorstellung entsprechend gehen Depressionen mit einem Zustand einher, der zumeist mit Begriffen wie „niedergeschlagen“, „freudlos“, „apathisch“ oder „ohne jedes Interesse“ beschrieben wird. Auch die klassischen Hauptsymptome nach ICD-10 reflektieren ein Bild, das hauptsächlich dem Beschwerdemuster von Erwachsenen gerecht wird.

Bei Kindern und Jugendlichen können sich Depressionen ­jedoch in einem ganz anderen Gewand präsentieren. Je jünger sie sind, desto mehr unterscheiden sich ihre Symptome von denen des Erwachsenenalters. Das Spektrum reicht von Spielunlust und ausdrucksloser Mimik über Weinerlichkeit und Bettnässen bis zur Hyperaktivität und Agitation. Auch psychosomatische Störungen wie Ess- und Schlafprobleme und erhöhte Infektanfälligkeit, auch motorische Defizite kommen vor. Da solche Verhaltensauffälligkeiten zunächst untypisch für eine Depression erscheinen, besteht die ­Gefahr sie fehlzudeuten – nicht nur für Eltern und Lehrer, sondern auch für (Kinder-)Ärzte und Psychologen. Erschwerend kommt hinzu, dass es vor allem jüngeren Kindern schwerfällt, ihre Gefühlslage sprachlich adäquat zu kommunizieren.

Altersabhängige Symptomatik

Andererseits kann es diagnostisch hilfreich sein, dass die Symptomatik der kindlichen bzw. jugendlichen Depression eine gewisse Altersabhängigkeit zeigt (s. Tab. 1).

• Wird ein Kleinkind nach einer initialen Phase mit ausgeprägtem Schreien und Weinen zunehmend passiv, scheinbar „ruhiger und pflegeleichter“, kann dies ein erstes Zeichen einer kindlichen Depression darstellen. Hier sollte besonders auf somatische Symptome geachtet werden, denn im Sinne einer sogenannten larvierten Depression können in dieser Altersstufe durchaus Appetit-, Gedeih- und Schlafstörungen im Vordergrund stehen, auch eine Neigung zum „Kränkeln“.
• Bei Kindern im Vorschulalter kann einerseits eine psychomotorische Verlangsamung auffallen, andererseits zeigen sich starke Stimmungsschwankungen mit plötzlicher Agitiertheit, sogar aggressiven Durchbrüchen. In Einzelfällen kann es zu einer sekundären Enuresis oder Enkopresis kommen (Einnässen oder Einkoten).
• Depressive Schulkinder leiden häufig unter Merk- und Konzentrationsstörungen, die durchaus in Versagensängste münden können. In dieser Altersstufe schildern viele betroffene Kinder erstmalig ihre Traurigkeit und Lustlosigkeit. An körperlichen Beschwerden treten nicht selten Kopfschmerzen und gastrointestinale „Unpässlichkeiten“ auf.
• Bei Jugendlichen ähnelt das Bild der Depression zunehmend dem von Erwachsenen, insbesondere was klassische Symptome wie Antriebslosigkeit, Desinteresse, mangelndes Selbstwertgefühl oder sozialen Rückzug betrifft. Weiterhin kann es bei betroffenen Jugendlichen nicht nur zu Jähzorn und geringer Frustrationstoleranz kommen, auch kognitive und seelische Reifeprozesse können sich in dieser Phase verzögern. Bei chronischem unbehandeltem Verlauf steigt das Risiko für Substanzmissbrauch und Suizidalität.

  Tab. 1: Symptome der kindlichen bzw. jugendlichen Depression. Bis weit in das Schulalter kann die Abgrenzung zu „verhaltensauffällig“ schwierig sein, zumal auch körperliche Beschwerden im Vordergrund stehen können. Erst im Jugendalter nähert sich das Bild dem der Depression bei Erwachsenen an.
  Altersstufe	psychische Auffälligkeiten	somatische Störungen
  Kleinkind	häufiges Schreien oder Weinen, plötzliche Weinattacken, Agitiertheit Desinteresse, Passivität, Apathie, Ausdrucksarmut verstärkte Anhänglichkeit	gestörtes Ein- und Durchschlafen Essverweigerung erhöhte Infektanfälligkeit („Kränkeln“)
  Vorschulalter	Neigung zum Weinen Reizbarkeit, Aggressivität bzw. aggressive Durchbrüche gestische und motorische Passivität, Hypomimie Introversion, Interessenlosigkeit, Freudlosigkeit geringe Frustrationstoleranz, soziale und kognitive Ent­wicklungsverzögerung, regressiver Sprachgebrauch Suche nach Aufmerksamkeit	sekundäre Enuresis/Enkopresis (Einnässen/Einkoten) regressiver Sprachgebrauch motorische Defizite Ess- und Schlafstörungen (v. a. Einschlafprobleme)
  Schulalter	Trotz-, Abwehr-, (auto-)aggressives Verhalten Stimmungsschwankungen, Neigung zum Weinen, Suche nach Zuwendung erste eigene Äußerungen über Traurigkeit, Lust-/Antriebs­losigkeit, Desinteresse Merk- und Konzentrationsstörungen (Schule) erste lebensmüde Gedanken	Ess- und Schlafstörungen (Einschlaf­probleme, Albträume) psychosomatische Beschwerden (Kopf-, Magenschmerzen)
  Jugendliche	Stimmungsschwankungen, läppischer Affekt, Verzweiflungs-, Wutgefühle Desinteresse, Teilnahmslosigkeit, Lust- und Antriebslosigkeit, Apathie verlangsamtes Denken und Handeln kognitive Einschränkungen, Leistungsrückgang Angst, Selbstunsicherheit und Selbstvorwürfe, sozialer ­Rückzug „Grübeln“, Zukunftsängste Suizidalität	Ess- und Schlafstörungen (Einschlaf­probleme, Albträume) psychosomatische Beschwerden (Kopf-, Magenschmerzen) frühes Erwachen, Morgentief Unfähigkeit zur Entspannung und Erholung

Zwar ist in Deutschland der Suizid im Schnitt ein Phänomen des höheren Lebensalters, dennoch verzeichnete das Statistische Bundesamt für das Jahr 2012 in der Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen 139 Selbsttötungen von jungen Männern und 45 von jungen Frauen. Daher muss auch bei depressiven Heranwachsenden auf Indizien geachtet werden, die für eine präsuizidale Phase sprechen könnten (s. Tab. 2). Während Suizidgedanken und parasuizidale Handlungen (laut ICD-10: vorsätzliche Selbstbeschädigungen) deutlich häufiger bei Mädchen auftreten (10 bis 35%), verüben Jungen dagegen dreimal häufiger erfolgreich Selbstmord.

Häufig familiäre Risikofaktoren

Die Entstehung einer Depression muss als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, die verschiedenen Ursachen lassen sich hauptsächlich in neurobiologische und psychosoziale Komponenten unterteilen. Bei letzteren fallen vor allem dysfunktionale Eltern-Kind-Beziehungen ins Gewicht. Hier führt das Missverhältnis aus kindlicher Erwartungshaltung und ambivalenter bis defizitärer Reaktion der Eltern zu Enttäuschung, Frustration und Selbstunsicherheit. Als weitere prämorbide Risikofaktoren gelten kritische Lebensereignisse und chronische seelische Belastungen wie etwa

• der Verlust eines Elternteils (durch Krankheit oder Tod),
• eine konfliktreiche Elternbeziehung (vor allem mit Scheidung und nachfolgender Alleinerziehung eines Elternteils),
• Deprivation (Entzug liebevoller Zuwendung), vor allem längerfristige Trennungserlebnisse im ersten Lebensjahr,
• ein niedriger Sozialstatus, Migration,
• schulische Überforderung, Schulwechsel, Teilleistungsschwächen,
• problematische zwischenmenschliche Beziehungen, vor allem der Mangel an Freundschaften,
• Auswirkungen exzessiver Mediennutzung (Internetab­hängigkeit, veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus, Cyber­mobbing).

Oft mit Angststörungen verbunden

Zu beachten ist auch, dass reine Depressionen bei Kindern und Jugendlichen eher die Ausnahme sind. Vor allem Angststörungen (bis zu 75%), aber auch Störungen des Sozialverhaltens (bis zu 50%) und Substanzmissbrauch (bis zu 25%) können in dieser Altersstufe mit einer Depression einhergehen. Auch Angststörungen zeigen mitunter starke Stimmungsschwankungen und Rückzugstendenzen. Vor allem bei „aggressiven“ Kindern besteht die Gefahr, dass durch die nach außen gerichtete Symptomatik die zugrundeliegende Depression verkannt wird. Ebenfalls abzugrenzen sind Störungen wie eine

• beeinträchtigte affektive Regulation (emotional labile Kinder und Jugendliche, die unverhältnismäßige Gefühls­reaktionen zeigen),
• Anpassungsstörung (zeitlich mit einer belastenden Situation oder Entwicklung zusammenhängend),
• andere affektive Erkrankung, vor allem eine bipolare Störung (manisch-depressive Erkrankung).

Neuromodulatorische Dysfunktion

Verständlicherweise stammen die meisten neurobiologischen Befunde zur Pathogenese der Depression aus Untersuchungen an Erwachsenen, dennoch fallen beispielsweise prägende hormonelle Umstellungen in die Zeit der Pubertät. Für eine genetische Komponente spricht, dass das Erkrankungsrisiko für Kinder, bei denen ein Elternteil depressiv ist, bei 10 bis 15% liegt, und wenn beide Eltern an Depressionen leiden, bis auf 50% ansteigen kann.

Von besonderer Bedeutung sind Dysfunktionen im Bereich der zentralen neuromodulatorischen Systeme. Vor allem die Transmitter Serotonin und Noradrenalin scheinen eine modulierende Wirkung auf emotional belastende psychosoziale Stressreaktionen zu zeigen. Auch wenn nicht nachgewiesen werden konnte, dass ein bestimmtes Serotonin-Transporter-Gen (5-HTTLPR) mit einem erhöhten Risiko für Depressionen korreliert, sprechen verschiedene neurobiologische Befunde dafür, dass ein Mangel an Serotonin für eine Beteiligung an der Pathogenese der Depression beteiligt ist:

• Im Liquor depressiver Patienten ist die Konzentration von Serotonin-Metaboliten vermindert.
• Die Hemmung der Serotonin-Synthese induziert depressive Symptome.
• Bei Postmortem-Untersuchungen lässt sich ein signifikanter Rückgang von Serotonin-Transportern und eine erhöhte postsynaptische Rezeptordichte nachweisen.

Ebenso ließen sich reduzierte Konzentrationen von Noradrenalin-Metaboliten in mehreren Untersuchungen mit depressiven Symptomen assoziieren.

Neubildung von Neuronen vermindert?

Neuroendokrinologisch lassen sich Depressionen als Ausdruck einer Fehlanpassung an chronischen Stress verstehen. Die bei depressiven Menschen beschriebene Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse zeigt sich in

• einer erhöhten Sekretion von adrenocorticotropem Hormon (ACTH) und Cortisol sowie
• einer verminderten Suppression von Cortisol im Dexa­methason-Hemmtest (in einer Studie bei 54% der untersuchten Minderjährigen pathologisch).

Darüber hinaus korrelieren in einer zum limbischen System gehörenden Hirnregion, dem Hippocampus, erhöhte Konzentrationen von Glucocorticoiden mit chronischer Stress­exposition. Durch diesen schädigenden Effekt scheint die Fähigkeit des Hippocampus, von sich aus neue Nervenzellen zu bilden (Neurogenese), beeinträchtigt zu werden. Durch MRT-Untersuchungen lässt sich nachweisen, dass es bei depressiven Personen zu einer Volumenreduktion des Hippocampus kommen kann.

Eine vergleichbare Vermutung geht dahin, dass Antidepressiva wie Amitriptylin und Fluoxetin auch die Konzentration von für die Zellneubildung im Gehirn wichtigen Lipiden – sogenannten Ceramiden – verringern, indem sie die Aktivität des Enzyms Saure Sphingomyelinase (ASM) hemmen. Im Tiermodell konnten Ceramide zuvor die Neurogenese im Hippocampus beeinträchtigen und depressionsähnliche Verhaltensmuster provozieren.

Psychotherapie meist erste Wahl

Grundsätzlich sollte die Behandlung der depressiven Störung bei Kindern und Jugendlichen einem multimodalen Konzept folgen. Als Therapie der ersten Wahl werden bei Kindern und Jugendlichen ab acht Jahren daher folgende Interventionen empfohlen:

• kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie: Hierdurch soll erreicht werden, dass der Betroffene Strategien zur Problemlösung und zum Selbstmanagement aktiviert, negative Denkstile modifiziert und sich mit depressionsauslösenden Lebensbedingungen auseinandersetzt.
• interpersonelle Psychotherapie: Hierbei steht im Zentrum, zwischenmenschliche Dysfunktionen durch Training der sozialen Kompetenz und Konfliktbewältigung pragmatisch und alltagsgerecht zu bearbeiten. Vor allem bei jüngeren Kindern ist es in diesem Kontext wichtig, konstruktive familiäre Interventionen zu fördern.
• medikamentöse Therapie: Hierbei ist der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin bisher das einzige in Deutschland zugelassene Medikament zur Behandlung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen ab dem achten Lebensjahr (siehe Beitrag auf S. 46).

Je nach Verlauf kann auch eine Kombination aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie und Fluoxetin durchgeführt werden. In den meisten Fällen ist eine ambulante Behandlung möglich – vorausgesetzt, die Kinder und Jugendlichen verfügen über die notwendige psychosoziale Kompetenz. Bei Suizidalität und anderen schweren Verläufen bzw. Komorbiditäten ist allerdings eine stationäre Aufnahme indiziert, etwa wenn es den Betroffenen nicht mehr gelingt, ihre Alltagsaufgaben zu bewältigen oder die Schule zu besuchen. Vor allem bei schweren Depressionen empfiehlt sich eine medikamentöse Intervention von Anfang an. |