Wenn es bohrt und hämmert

Kopfschmerzen beruhen auf der Reizung von schmerz­empfindlichen Strukturen des Kopfes, also des Schädels, der Hirnhäute, der Blutgefäße und Nerven. Die eigentliche Gehirnsubstanz, obwohl ein Teil des Zentralnervensystems, ist nicht schmerzempfindlich.

Symptomatische Kopfschmerzen ausschließen

Ätiologisch muss man zwischen symptomatischen (s. Tab. 1) und primären oder idiopathischen Kopfschmerzen unterscheiden. Letzteren – mindestens 90 Prozent aller Fälle – ordnet die International Headache Society (IHS) die folgenden Krankheitsbilder zu:

• die Migräne mit und ohne Aura,
• den episodischen und chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp,
• den Clusterkopfschmerz und andere sogenannte trigemino­autonome Kopfschmerzerkrankungen,
• andere (meist sehr seltene) primäre Kopfschmerzarten. 
  
  

• Tab. 1: Mögliche Ursachen für symptomatische Kopfschmerzen. Laut International Headache Society (IHS) muss eine Erkrankung vorliegen, die nachgewiesenermaßen Kopfschmerzen verursachen kann, oder die Kopfschmerzen müssen in einer engen zeitlichen Beziehung zu einer solchen Erkrankung auftreten.
  Ursache	Beispiele
  Kopf- und/oder ­HWS-Trauma	Schleudertrauma, sub-/epidurales Hämatom
  Gefäßstörungen im Kopf oder Hals	ischämischer Infarkt, Subarachnoidalblutung (Aneurysmaruptur), ­Gefäßmissbildung
  nichtvaskuläre ­intrakranielle ­Störungen und ­Erkrankungen	Liquordrucksteigerung, Hirntumor, aseptische Meningitis
  Substanzmissbrauch (bzw. ­deren Entzug)	Alkohol, Cannabis, Cocain; ­Medikamente wie Phosphodiesterase­hemmer, Glyceroltrinitrat
  Infektionen	bakterielle Meningitis/Enzephalitis, Hirnabszess, HIV-Infektion/Aids, ­andere systemische Infektionen
  Störung der ­Homöostase	arterielle Hypertonie, ischämische Herzerkrankung, Hyperthyreose, ­Hypoxie, Fasten
  Erkrankungen von Organen des ­Kopfes	Glaukom, Schielen, Trommelfell­schaden, Rhinosinusitis, Peridontitis durch Weisheitszähne, Irritationen des Kiefergelenks
  psychiatrische ­Störungen	Psychose, Angststörung, Depression (oft schwierige Abgrenzung zur ­Komorbidität)

Ungeachtet des möglichen Leidensdrucks beim Betroffenen können Kopfschmerzen in der Regel als eher ungefährliche Erscheinung eingestuft werden. Da Kopfschmerzen jedoch auch einmal als Begleitsymptom einer ernsthaften Erkrankung auftreten können, sollte stets auf bestimmte Konstellationen und Schmerzcharakteristika geachtet werden (s. Kasten).

Ein Sonderfall sind die kranialen Neuralgien und zentral verursachten Gesichtsschmerzen wie z. B. die Trigeminusneuralgie. Da in vielen Fällen keine offensichtliche Ursache gefunden werden kann, bleibt klinisch häufig unklar, ob es sich jeweils um einen primären oder sekundären Schmerz handelt.

Einseitig pulsierender Migräneschmerz

Die mit Abstand häufigste idiopathische Kopfschmerz­erkrankung, die Betroffene einen Arzt aufsuchen lässt, ist die Migräne. Zusammen mit dem Spannungskopfschmerz macht die Migräne in den Industriestaaten zwischen 70 und 80 Prozent aller primären Kopfschmerzsyndrome aus. Die höchste Inzidenz von Migräneattacken liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr, in diesem Intervall sind Frauen dreimal so häufig betroffen wie Männer.

Klinisch kann die Migräne in zwei Hauptsubtypen unterteilt werden, die bestimmte Kriterien erfüllen müssen (s. Tab. 2):

• die „einfache“ Migräne ohne Aura (85 – 90%), die durch pochende, in der Regel frontotemporal (an Stirn und Schläfen) lokalisierte Kopfschmerzen mit Begleiterscheinungen charakterisiert ist,
• die „klassische“ Migräne mit Aura (10 – 15%), welche durch fokale neurologische Symptome gekennzeichnet ist, die den typischen Kopfschmerzen vorangehen oder sie begleiten.
  
  

  Tab. 2: IHS-Kriterien für die Diagnose einer Migräne mit und ohne Aura.
  	Migräne ohne Aura	Migräne mit Aura
  A	mindestens 5 Attacken, welche die Kriterien B bis D erfüllen	mindestens 2 Attacken, welche die Kriterien B bis D erfüllen
  B	Attackendauer zwischen 4 und 72 Stunden (unbehandelt oder erfolglos behandelt)	mindestens 1 vollständig reversibles Aurasymptom (s. Text)
  C	Kopfschmerz mit mindestens 2 der folgenden Charakteristika: einseitig lokalisiert pulsierend mittlere bis starke Schmerz­intensität Verstärkung durch ­kör­perliche (Routine-)Aktivität, z. B. Treppensteigen	Ablauf der Aura wenigstens ein Symptom entwickelt sich über ≥ 5 Minuten, und / oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander in Abständen von ≥ 5 Minuten auf. Dauer des Symptoms 5 bis 60 Minuten
  D	mindestens 1 Begleitsymptom: Übelkeit und / oder Erbrechen Photophobie und / oder Phonophobie (Licht- bzw. Lärmempfindlichkeit)	Kopfschmerzen, die obige Kriterien erfüllen, beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten
  E	Anamnese, allgemeine körperliche und neurologische Untersuchung und ggf. weiterführende Untersuchungen schließen sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen aus

Visuelle Aura am häufigsten

Bereits Hippokrates (um 400 v. Chr.) beschrieb eine typische Migräneattacke mit vorausgehender Aura. Auch wenn sie in der Regel vollständig reversibel sind, können Aurasymptome von den Betroffenen durchaus als dramatisch empfunden werden:

• Am häufigsten sind visuelle Störungen wie sich langsam ausbreitende Skotome (Gesichtsfeldausfälle), Fortifikationen, Flimmerphänomene, Wahrnehmung von Lichtblitzen, veränderte Farb-, Größen- und Bewegungswahrnehmung bis hin zu optischen Halluzinationen. Unter einer Fortifikation versteht man eine flimmernde Zickzackfigur, die an die Darstellung einer mittelalterlichen Stadtbefestigung („Fort“) erinnert.
• Nächsthäufiges Aurasymptom sind Sensibilitätsstörungen, meist in Form von nadelstichartigen Parästhesien. Sich langsam vom Ursprungsort ausbreitend, können die Missempfindungen Teile einer Körperhälfte einschließlich des Gesichtes erfassen. Es kann ein Taubheitsgefühl zurückbleiben, welches auch als alleinige Sensibilitäts­störung auftreten kann.
• Seltener kommt es zu dysphasischen Sprachstörungen, die ursächlich streng von Aphasien durch direkte Schädigung des zentralen Sprachsystems abzugrenzen sind.

In einigen Fällen können Auren auch ohne Kopfschmerzen auftreten. Die Aura ist nicht mit einer Prodromalphase zu verwechseln, die der Migräneattacke (mit oder ohne Aura) einige Stunden bis zwei Tage vorausgehen kann. Viele Patienten klagen dann über so unterschiedliche Beschwerden wie Stimmungsschwankungen, innere Unruhe, Konzentrationsstörungen, Frösteln, Heißhunger, übermäßigen Durst, Schlaf- und Verdauungsstörungen, Nackensteifigkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit, wiederholtes Gähnen.

Komplexe Migräne-Pathogenese

Nach wie vor ist der Pathomechanismus des Migräneanfalls nicht sicher geklärt, derzeit werden verschiedene Hypothesen diskutiert:

• Viele Patienten reagieren wahrscheinlich aufgrund einer genetischen Disposition verstärkt auf Triggerfaktoren. Hierzu zählen u. a. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, hormonelle Schwankungen, Veränderung des Blutzuckerspiegels, ein erhöhtes Stressniveau, ungewohnte körperliche Belastungen sowie Geruchs-, Lärm- oder Flackerlichtbelästigungen. Auffällig ist auch die nicht seltene Komorbidität mit Depressionen und Angststörungen.
• Vor oder zeitgleich mit dem Beginn der Aura tritt eine regional verminderte Hirndurchblutung auf, die sich vom Hinterhauptlappen langsam nach parietal und temporal ausbreitet („spreading oligemia“). Die beobachtete Vasodilatation führt – als Bestandteil des trigeminoveskulären Reflexes – zu einer Aktivierung von Schmerz- und Dehnungsrezeptoren.
• Mit der Vasodilatation einhergehend, werden während des Migräneanfalls vasoaktive Mediatoren freigesetzt. Man vermutet, dass Substanzen wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), Neurokinin A und Substanz P eine perivaskulär-neurogene Entzündung verursachen, die ebenfalls eine Überempfindlichkeit von Schmerzrezeptoren zur Folge hat.
• Die Übererregbarkeitshypothese beruht auf der Beobachtung, dass die erhöhte Erregbarkeit des okzipitalen Kortex an eine Freisetzung von Kaliumionen gekoppelt ist. Diese führen zu einer Depolarisation mit nachfolgender „Inaktivierung“ von Nervenzellen, die sich über die Hirnrinde ausbreitet („cortical spreading depression“). Erreicht diese Streudepolarisation beispielsweise das Sehzentrum, kommt es zur visuellen Aura.

Triptane als Mittel der Wahl

Grundsätzlich lindern Analgetika und migränespezifische Substanzen den Schmerz effektiver, wenn sie frühzeitig eingenommen und durch reizabschirmende Maßnahmen wie das Abdunkeln des Raumes flankiert werden. Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon bekämpfen nicht nur Übelkeit und Erbrechen bei einer Migräneattacke, sondern verbessern auch die Resorption der Akutmedikation. Zudem hat Metoclopramid selbst eine (allerdings geringe) Wirkung gegen den Migränekopfschmerz.

Die beste Wirksamkeit bei mittelschweren und schweren Migräneattacken zeigen die 5-HT_1B/1D-Rezeptoragonisten (Triptane). Für den Studienendpunkt „schmerzfrei nach zwei Stunden“ waren sie wirksamer als Analgetika wie ASS oder Paracetamol. Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich hinsichtlich

• ihrer Applikationsform (z. B. Sumatriptan auch subkutan, Zolmitriptan auch als Nasenspray),
• des Wirkbeginns (schnell bei Sumatriptan s.c., langsamer bei Naratriptan und Frovatriptan),
• der Wirkdauer (lang bei Naratriptan und Frovatriptan) und
• der Schmerzfreiheit nach zwei bis vier Stunden (günstig Sumatriptan s.c., Eletriptan und Zolmitriptan, weniger günstig Naratriptan).

Zu beachten ist, dass Triptane bei Gefäßerkrankungen und unbehandelter arterieller Hypertonie kontraindiziert sind. Die Häufigkeit des sogenannten Wiederkehrkopfschmerzes im Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Einnahme liegt bei den verschiedenen Triptanen zwischen 15 und 40 Prozent. Durch die Kombination mit Naproxen kann die Wirkdauer oft verlängert werden.

Eine neue Wirkstoffklasse könnten monoklonale Anti-CGRP-Antikörper darstellen, welche die Konzentration des Calcitonin Gene-Related Peptides direkt herabsetzen. In ersten Studien ergaben sich nach Gabe des Antikörpers geringfügig (aber statistisch signifikant) weniger Migränetage als unter Placebo.

Prophylaxe bei Leidensdruck

Ist die Lebensqualität stark eingeschränkt, etwa durch mehr als drei Attacken im Monat oder durch länger als 72 Stunden dauernde Anfälle, ist eine medikamentöse Prophylaxe indiziert. Mittel der ersten Wahl sind die Betablocker Propranolol und Metoprolol, der Calciumantagonist Flunarizin sowie die Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat. Bisherige Daten sprechen dafür, dass diese Substanzen die Neigung, eine „cortical spreading depression“ auszubilden, reduzieren. Zu den Empfehlungen der zweiten Wahl gehören u. a. trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin. Auch Botulinumtoxin wird als wirksam beschrieben.

Darüber hinaus erweisen sich nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Akupunktur, Entspannungsübungen, Ausdauersport und Stressmanagement in vielen Fällen als hilfreich.

Im Gegensatz zum pulsierend-pochenden Kopfschmerz bei der Migräne fühlt sich der Patient durch den Spannungskopfschmerz zumeist weniger stark beeinträchtigt. Fast immer handelt es sich um einen dumpf-drückenden Schmerz im gesamten Kopf, der nicht oder sehr selten mit autonomen (vegetativen) Symptomen einhergeht. Die IHS unterscheidet die Verlaufsformen „sporadisch“, „häufig“ und „chronisch“ (s. Tab. 3).

Rund 80 Prozent der Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz litten zuvor schon unter der episodischen Form, die sich im Schnitt in knapp elf Jahren zur chronischen Form entwickelte. In rund 20 Prozent der Fälle kommt es zu einem abrupten Übergang. Bei etwa 65 Prozent der Betroffenen findet sich eine psychische Komorbidität (Depression 51%, Dysthymie 8%, Panikerkrankungen 22%, generalisierte Angsterkrankungen 1%). Auch hier lässt sich oft eine familiäre Belastung nachweisen.

Mögliche Ursache Zähneknirschen

Auch die Pathophysiologie des Spannungskopfschmerzes ist bis heute nicht sicher geklärt, vermutet wird ein multifaktorielles Geschehen:

• Durch eine vermehrte Anspannung der Nackenmuskulatur bzw. Aktivierung muskulärer Triggerpunkte werden trigeminale Neuronen aktiviert. Wahrscheinlich NO-abhängige Prozesse führen zu einer sekundären zentralen Sensibilisierung, welche die Schmerzschwelle erniedrigt.
• Eine weitere Ursache könnte in einer kraniomandibulären Dysfunktion liegen, die mit nächtlichem Zähneknirschen (Bruxismus) einhergeht. Neben einer mechanischen Fehlbelastung des Kiefergelenks kann hier auch psychischer Stress auslösend wirken.
• Befunde wie ein erhöhter Liquordruck bei venösen Abflussstörungen sprechen dafür, dass auch eine veränderte intrazerebrale Hämodynamik zur Entstehung des Spannungskopfschmerzes beiträgt.

Domäne der Klassiker

Erwiesenermaßen wirksam zur sofortigen Bekämpfung eines Spannungskopfschmerzes sind klassische Analgetika wie

• Acetylsalicylsäure 500 – 1000 mg,
• Paracetamol 500 – 1000 mg,
• Ibuprofen 200 – 400 mg,
• Naproxen 500 – 1000 mg,
• Metamizol 500 – 1000 mg sowie
• die fixe Kombination ASS 250 mg, Paracetamol 250 mg und Coffein 65 mg.

Triptane sind hier unwirksam.

Zur Prophylaxe des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp werden first line trizyklische Antidepressiva empfohlen, wobei für Amitriptylin (25 – 150 mg/Tag) die beste Studienlage besteht. Allerdings lässt sich die Wirkung erst nach vier bis acht Wochen abschätzen. In einigen Studien waren selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer bei dieser Indikation den Trizyklika signifikant unterlegen, und Botulinumtoxin wirkte nicht besser als ein Placebo.

Aufgrund widersprüchlicher Daten gelten Mirtazapin, Venlafaxin, Valproinsäure und Topiramat derzeit als Mittel der zweiten Wahl. Als flankierende Maßnahme wird vor allem die Physio- oder manuelle Therapie von Nacken und Schultern empfohlen.

Der Clusterkopfschmerz ist der bekannteste Vertreter aus der Gruppe der trigeminoautonomen Kopfschmerzerkrankungen (s. Kasten „Der Drillingsnerv“). Ihr gemeinsames Kennzeichen sind anfallsartig auftretende Kopfschmerzen, die obligat von autonomen Symptomen – ebenfalls im Kopfbereich – begleitet werden.

In Deutschland sind mindestens 120.000 Personen vom Clusterkopfschmerz betroffen, ganz überwiegend Männer. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Etwa 85 Prozent leiden unter einer episodischen, etwa 15 Prozent unter einer chronischen Verlaufsform. Alle Patienten haben (sehr) starke Schmerz­attacken, die stets einseitig an der Augenhöhle und/oder Schläfe (orbital, supraorbital, temporal) lokalisiert sind und unbehandelt 15 bis 180 Minuten dauern. Die Häufigkeit reicht von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag (daher der Name: engl. cluster = Haufen). Patienten beschreiben den Schmerz als reißend, brennend oder stechend („wie mit einem Messer“) und von heftigster Intensität, der ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigt; gut ein Viertel äußert suizidale Gedanken.

Tränen und laufende Nase

Zusätzlich tritt im Bereich derselben Gesichtshälfte mindestens eines der folgenden autonomen Begleitsymptome auf:

• Auge: Rötung der Konjunktiven und/oder Tränenfluss (Lakrimation), Lidödem, verengte Pupille (Miosis) und/oder herabhängendes Augenlid (Ptosis),
• Nase: verstopft und/oder Sekretfluss (Rhinorrhö),
• Stirn und Gesicht: Rötung oder Schwitzen (Hyperhidrosis).

Bei 15 bis 20 Prozent der Betroffenen kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Seitenwechsel der Symptomatik. Vor allem bei hoher Attackenfrequenz kann ein ipsilaterales Horner-Syndrom persistieren, ein Symptomkomplex aus Mios­is, Ptosis und Enophthalmus (eingesunkener Augapfel).

Typisch während der Schmerzattacke ist auch eine ausgeprägte körperliche Unruhe bis Agitiertheit, die sich etwa in Kopfwippen und unstetem Umherlaufen („pacing around“) äußern kann. Auffällig ist weiterhin eine häufig zirkadiane (meist nächtliche Attacke) und bei der chronischen Form eine zirkannuale Rhythmik (Attacken meist im Frühjahr und Herbst).

Raucher besonders betroffen

Pathophysiologisch vermutet man hauptsächlich eine übergeordnete zentrale Dysregulation. Aufgrund der zirkadianen/zirkannualen Rhythmik wird dem posterioren Hypothalamus hierbei eine initiale Schlüsselrolle zugeschrieben. Der Clusterkopfschmerz wird dann durch Aktivierung von Kerngebieten des Parasympathikus und des Trigeminus eingeleitet und unterhalten.

Immer wieder fällt auf, dass Alkoholgenuss die Schmerz­attacken triggern kann und dass es sich bei den meisten Betroffenen um Raucher handelt. Auch die Anwendung von Glyceroltrinitrat kann einen Anfall provozieren.

Medikamentös wird abermals zwischen der Bekämpfung der akuten Attacke und der Prophylaxe unterschieden (s. Tab. 4). Nach Versagen aller pharmakologischen Optionen können interventionelle Verfahren erwogen werden, beispielsweise eine tiefe Hirnstimulation am posterioren, inferioren Hypothalamus, bilaterale Stimulation des Nervus occipitalis oder Neurostimulation des Ganglion sphenopalatinum.

Gesichtsschmerz Trigeminusneuralgie

Von den trigeminoautonomen Kopfschmerzen muss die Trigeminusneuralgie abgegrenzt werden. Hierbei handelt es sich um einseitige, stromstoßartige Schmerzattacken, die auf das Versorgungsgebiet eines oder mehrerer Äste des Nervus trigeminus begrenzt sind. Der Schmerz ist von höchster Intensität und scharfem, stechendem Charakter und wird in der Regel als „oberflächlich“ empfunden. Meist beginnt er im Versorgungsbereich des 2. oder 3. Trigeminus­astes (N. maxillaris, N. mandibularis) und konzentriert sich auf den Wangen- oder Kinnbereich. Selten (< 5%) geht der Schmerz vom 1. Ast (N. ophthalmicus) aus und betrifft den Stirn- und Schläfenbereich. Die Dauer liegt zwischen Bruchteilen einer Sekunde und zwei Minuten. Häufig löst der Schmerz auf der betroffenen Seite Spasmen der Gesichtsmuskulatur aus (Tic douloureux), neurologische Defizite lassen sich in der Regel jedoch nicht feststellen.

Auch hier gibt es – eher alltägliche – Triggerfaktoren, welche die Schmerzattacke auslösen können, beispielsweise Waschen, Rasieren, Zähneputzen, Kauen, Schlucken, sogar Berührung oder Sprechen. Die Nasolabialfalte und das Kinn scheinen hierbei – im Sinne einer Triggerzone – besonders empfindlich zu sein. Auf die Schmerzattacke folgt gewöhnlich eine refraktäre Phase, in der keine Schmerzen ausgelöst werden können. Nur etwa 30 Prozent der Betroffenen erleben eine einzige Episode, in den meisten Fällen ist der Verlauf progredient. Auch hier ist die Suizidrate signifikant erhöht.

Als wesentliche Ursache der primären Trigeminusneuralgie gilt ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt im Gehirn, der intraoperativ bei 70 bis 100 Prozent der Patienten nachgewiesen werden kann (meist zwischen der A. cerebelli superior und der Wurzel des N. trigeminus im Hirnstammbereich). Durch die pulsatile Ausdehnung des Gefäßes kommt es zur lokal umschriebenen Demyelinisierung des Nervs, was eine neuronale „Fehlübertragung“ von nicht nozizeptiven auf nozizeptive (schmerzempfindliche) Afferenzen begünstigt.

Therapie mit Antiepileptika

Zur medikamentösen Therapie dienen im Wesentlichen antikonvulsiv wirksame Substanzen, welche die Erregbarkeit von Nervenzellen herabsetzen – entweder durch die Blockade von Natriumkanälen oder durch die Unterdrückung der synaptischen Überleitung. Ihre Dosis wird so lange erhöht, bis die Schmerzen sistieren oder intolerable Nebenwirkungen auftreten. In der Akutsituation lässt sich durch die langsame intravenöse Injektion von 250 mg Phenytoin in den meisten Fällen rasch eine Schmerzfreiheit erzielen.

Mittel der ersten Wahl zur Prophylaxe sind

• Carbamazepin (ca. 600 – 1200 mg/Tag) und
• Oxcarbazepin (ca. 900 – 1800 mg/Tag), jeweils oral.

Sie bewirken eine Abnahme der Häufigkeit und Intensität der Schmerzattacken. Zu beachten ist allerdings, dass Car­bamazepin in Dosierungen über 600 mg von alten Menschen oft schlecht vertragen wird. Mittel der zweiten Wahl ist Phenytoin, das zwar oft verträglicher ist als die beiden erstgenannten Substanzen, aber oberhalb einer Tagesdosis von 300 mg zur Serumspiegelentgleisung führen kann.

Daneben stehen noch weitere Antikonvulsiva zur Verfügung, deren Wirkstärke allerdings geringer ist, z. B. Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam und Pregabalin.

Für den GABA_B-Rezeptorantagonisten Baclofen liegen zwar ebenfalls positive Studienresultate vor, laut aktueller Leitlinie wird die Substanz aber nur in Kombination mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin eingesetzt.

Interventionelle Alternativen sind die perkutane Thermo­koagulation des N. trigeminus im Ganglion Gasseri, seine operative Dekompression im Kleinhirnbrückenwinkel (OP nach Jannetta) oder die radiochirurgische Bestrahlung des Hirnstamms. Wie beim Clusterkopfschmerz gilt auch hier, dass das invasive Vorgehen erst bei Versagen der medikamentösen Behandlung (nach drei Anläufen) indiziert ist. |