Update in Sachen Phytotherapie

Johanniskraut, Baldrian und seit einigen Jahren auch Lavendel gehören im Bereich Anxiolyse und Schlafstörungen zu den nachgefragtesten Arzneipflanzen mit einem enormen Präparatespektrum, aber hier sollte genau hingeschaut werden. Dies empfiehlt der pharmazeutische Chemiker Dr. Mario Wurglics aus Frankfurt.

Der Einsatz von Johanniskrautextrakten bei leichten bis mittelschweren Depressionen stützt sich, im Gegensatz zu Baldrian und Lavendel, bereits auf entsprechende Therapieleitlinien. Nach einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2005 sind Präparate mit Johanniskrautextrakt bei leichten bis mittelschweren Depressionen einem Placebo signifikant überlegen gewesen (26 Studien mit 3320 Patienten) und haben zudem eine vergleichbare Wirksamkeit wie chemisch-synthetische Antidepres­siva (14 Studien mit 2283 Patienten) gezeigt. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie sei allerdings der Einsatz von Extrakten mit einem hohen Gehalt an wirksamkeitsbestimmenden Inhaltsstoffen in ausreichender Dosierung (z. B. 900 mg/d eines Ph.-Eur.-konformen quantifizierten Trockenextraktes).

Baldrian nicht überzeugend ­belegt

Die harmonisierte europäische Monografie (HMPC-Monografie) zu Baldrian weist für Präparate mit ethanolischem Extrakt (40  – 70% (V/V)) eine „well-established-use“-Indikation zur Behandlung von leichten nervösen Spannungszuständen und Schlafstörungen aus. Bislang sei aber weder ein maßgebliches pharmakologisches Prinzip ermittelt worden, noch sei die Wirksamkeit eindeutig belegt. Aus klinischen Studien gebe es Hinweise, dass Baldrian die Schlafqualität verbessert, die Einschlafzeit aber kaum verkürzt. „Wenn ein Patient in die Apotheke kommt und Baldrian haben will,“ meinte Wurglics, „würde ich ihm den auch geben, aber dann ein Präparat, das dem well-established use nach der HMPC-Monografie entspricht.

Lavendelöl besitze bei Angststörungen nach der Datenlage eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. Es wirke zwar nicht sedierend, verbessere aber die Schlafqualität der Patienten. Das Handelspräparat mit dem definierten Lavendelöl Silexan (Lasea^®) sei bis dato nur zur Behandlung von Erwachsenen über 18 Jahre zugelassen und eine Erweiterung auf Kinder, etwa gegen Schulangst, in naher Zukunft nicht zu erwarten.

Wenig Daten zu entzündungshemmenden Drogen

Zu den Arzneidrogen mit entzündungshemmender Wirkung gehört ein stattliches „Arsenal“ wie Arnika­blüten, Hamamelisblätter, Beinwellwurzel, Kamillenblüten, Teebaumöl, Teufelskrallenwurzel, Weidenrinde, Brennnesselblätter usw. für die äußerliche oder orale Anwendung.

Laut Darlegung von Prof. Dr. Robert Fürst, Universität Frankfurt, ist die Intensität der präklinischen Forschung zu antiinflammatorischen pflanzlichen Extrakten und Reinstoffen in den letzten 25 Jahren exponenziell gestiegen. Den tatsächlichen Erkenntnisgewinn aus diesen Bemühungen hält er aber oftmals für sehr gering. Es hapere an geeigneten Testsystemen und Tier­modellen für chronische Entzündungen. Außerdem seien die Wirkmechanismen häufig schlecht charakterisiert, die Targets nicht bekannt, und es fehlten ADME-Untersuchungen. Auch klinische Studien, in denen Substanzen oder Extrakte an Patienten getestet wurden, seien bislang zu dünn gesät.

Verwirrspiel Erkältungsmittel

Bei der Auswahl eines passenden ­Arzneimittels gegen „Husten“ und „Schnupfen“ ist aus der Sicht von Dr. Christian Ude, Darmstadt, ein hohes Maß an pharmazeutischer Kompetenz gefordert. Angesichts der Vielzahl an Präparaten, die auf verschiedenen Arzneipflanzen wie Thymian, Eibisch, Efeu oder Pelargonium basieren und die bezüglich der Wirksamkeit mehr oder weniger gut belegt sind, hält er den Markt für außerordentlich unübersichtlich. Deshalb müssten im Kundengespräch zahlreiche Charakteristika bzw. Begleitumstände erfragt werden, bevor eine Präparateauswahl getroffen werden kann.

Der pharmazeutische Biologe Prof. Dr. Theodor Dingermann, Universität Frankfurt, widmete sich dem gegenwärtigen „Aufreger-Thema“ Cannabis als Arzneimittel. Aus pharmazeutischer Sicht sei die Diskussion bisher leider erschreckend flach geblieben, meint er. Dabei stünden gerade die pharmazeutische Biologie und die pharmazeutische Analytik hier in besonderer Verantwortung, denn es gehe schließlich um eine Arzneipflanze mit gut charakterisierten, wirksamen Inhaltsstoffen. Der Anwendung von Cannabis als Arzneidroge oder von Inhaltsstoffen als Rezeptur kann er vor diesem Hintergrund nichts abgewinnen und will Medizinalhanf allenfalls als Fertigarzneimittel verwendet sehen.

Bezüglich der klinischen Datenlage riet Dingermann zu einer rationalen Beurteilung: Die Evidenz zur therapeutischen Verwendung von Cannabis sei für viele Indikationen nicht ausreichend, und die Qualität der klinischen Studien sei sehr heterogen. Am besten untersucht sei der Einsatz gegen Spasmen bei multipler Sklerose. Auch für die Wirksamkeit bei chronischen und neuropathischen Schmerzen gebe es einige gute Evidenzen. Und noch einen Rat gab er der Zuhörerschaft mit auf den Weg: „Man kann dafür sein, Cannabis freizugeben. Man kann auch dafür sein, es medizinisch einzusetzen, aber man darf beides nicht miteinander vermischen.“

Interaktionen mit Vorsicht ­bewerten

Dr. habil. Matthias Unger vom Institut für Lebensmittelchemie und Arzneimittelprüfung in Mainz bewertete die klinische Relevanz von Interaktionen durch pflanzliche Arzneimittel. Nach experimentellen Studien können Fruchtsäfte (z. B. Apfelsaft, Grapefruitsaft, Orangensaft) und auch pflanzliche Arzneimittel (z. B. Johanniskraut) die Bioverfügbarkeit von Arzneistoffen über den Cytochrom-P450-Metabolismus beeinflussen. Auch die Aktivität von Effluxtransportern wie P-Glyko­protein(P-gp) oder Influxtransportern (OATPs), die im Dünndarm die Resorption von Arzneistoffen beeinflussen, kann durch Pflanzeninhaltsstoffe gehemmt oder gesteigert werden.

Als Beispiel führte Unger die Er­niedrigung der Bioverfügbarkeit von zahlreichen CYP- und/oder P-Glykoprotein-Substraten (z. B. Ciclosporin, Irinotecan, Lovastatin, Midazolam, Nifedipin, Omeprazol, Simvastatin, Tacrolimus) etwa durch Johanniskrautextrakte an. Allerdings habe eine klinisch relevante Inhibition des Arzneistoffmetabolismus oder -transports durch die in Europa zugelassenen Präparate bisher nicht zweifelsfrei belegt werden können. Die in ­In-vivo-Studien beobachteten Änderungen der Bioverfügbarkeit von Wirkstoffen z. B. durch Baldrian-, Echinacea- und Weißdornpräparate bewertet Unger als klinisch nicht relevant. Ebenso hält er eine abschließende Bewertung des Interaktionspoten­zials von Mariendistelextrakten aufgrund der wenigen bisher veröffentlichten Interaktionsstudien nicht für möglich. Ähnliches gelte für Ginkgo-Extrakte, obwohl zahlreiche In-vitro-Studien auf Interaktionen in vivo hindeuten.

Unter dem Strich rät Unger dazu, ­Ergebnisse von In-vitro-Studien zur Beeinflussung von metabolischen ­Vorgängen oder Transportprozessen durch pflanzliche Wirkstoffe und Arzneimittel mit Vorsicht zu interpretieren. Nur selten liege eine positive ­In-vitro-In-vivo-Korrelation vor.

Nur bedingt Leitlinien-tauglich

Der Frage, ob Phytopharmaka in ­Therapieleitlinien hinreichend berücksichtigt sind, ging Dr. Katharina Vogelsang von der Heilpflanzenschule Calendula in Gießen nach. Grenzen gibt es aus ihrer Sicht hier schon allein deswegen, weil diese per se nicht bei allen Erkrankungen indiziert sind. Bei traditionellen pflanzlichen Arzneimitteln scheitere die Aufnahme überdies an der mangelnden klinischen Evidenz. Pflanzen, für die in einer europäischen harmonisierten Monografie ein „well-established use“ ausgewiesen wird, hätten es hier schon leichter, aber auch für diese sei die Aufnahme in eine Therapieleitlinie noch nicht unbedingt ein Selbstgänger. Die Bewertungen in HMPC-Monografien und Therapieleitlinien können voneinander abweichen, weil sie auf unterschiedlicher Literatur ­beruhen, weil die Ergebnisse widersprüchlich sind oder weil für die Einstufung als „well-established use“ eine niedrigere Stufe der Evidenz ausreicht, als für die Therapie fortschreitender oder schwerer Erkrankungen gefordert wird. |