Brasilien im Gesundheitsnotstand

Das Zika-Virus (ZIKV) wurde erstmals 1947 eher zufällig in Rhesusaffen in einem Waldgebiet zwischen Kampala und Entebbe in Uganda entdeckt. Eigentlich sollte an diesen Affen im Zika-Wald das Auftreten und der Verlauf von Gelbfieber untersucht werden. Als jedoch ein fieberndes Versuchstier genauer untersucht wurde, war nicht das Gelbfieber-­Virus der Auslöser, sondern ein neues, noch unbekanntes Virus, das dann auch direkt den Namen des Waldgebietes verliehen bekam. Nachdem das Virus ein knappes Jahr später aus der Stechmücke Aedes africanus isoliert werden konnte, lag die Vermutung nahe, dass das Zika-Virus über Insektenstiche übertragen wird. Mittlerweile weiß man, dass auch Aedes aegypti, A. albopictus und A. polynesiensis Vektoren des Virus sind. Da sich zwischenzeitlich die Asiatische Tigermücke A. albopictus auch schon im Mittelmeerraum gut eingelebt hat, ist eine Verbreitung des Virus im europäischen Raum durchaus möglich.

Dass auch Menschen infiziert werden, zeigte sich in den 1950er-Jahren, als man humane Blutproben auf Antikörper gegen Zika-Viren testete. Entsprechende Antikörper wurden zudem in Wasserbüffeln, Elefanten, Ziegen, Flusspferden, Löwen und verschiedenen anderen Säugetieren gefunden. Allerdings kann nicht vollständig ausgeschlossen werden, dass die gefundenen Antikörper kreuzreagieren und eigentlich ursprünglich durch eine Infektion mit einem nahen Verwandten des Zika-Virus induziert wurden. Das Zika-Virus gehört nämlich zu den Flaviviren, also zu der Virusgruppe, zu der beispielsweise auch die Erreger des Gelbfiebers, des Dengue-Fiebers, der Japan-Enzephalitis und des West-Nil-Fiebers gehören.

Flaviviren besitzen ein einzelsträngiges RNA-Genom in Plusstrangorientierung, das heißt die RNA wird in der Wirtszelle direkt als mRNA verwendet und in ein Polyprotein translatiert. Durch die genetische Analyse des Virus-Genoms und durch den Vergleich verschiedener Isolate konnten zwei verschiedene Linien beim Zika-Virus identifiziert werden, die in Afrika bzw. in Asien zirkulieren. Untypisch für Arboviren, also für Viren, die über Mückenstiche übertragen werden, ist die Beobachtung, dass Zika-Viren nicht nur im Blut der Infizierten, sondern auch in deren Speichel, Urin und Samenflüssigkeit nachweisbar ist. Nachdem ein US-amerikanischer Wissenschaftler sich 2008 bei einem Aufenthalt im Senegal mit dem Virus infiziert hatte und kurz nach seiner Rückkehr nach Colorado auch seine Ehefrau erkrankte, obwohl sie monatelang keine Reisen unternommen hatte, verstärkte sich die Vermutung, dass das Zika-Virus nicht nur mittels Moskitos, sondern auch über Sexualkontakte übertragen werden kann.

Die Epidemien

Nach der Entdeckung des Virus gab es immer wieder Meldungen über einzelne Krankheitsfälle in verschiedenen Ländern Afrikas und in Indonesien. Bemerkenswerter war dann 2007 eine Epidemie auf der Yap-Insel, die zu Mikronesien gehört (Abb. 1). Bei diesem Ausbruch kam es zu 185 Erkrankungsfällen unter den gerade einmal 7000 Inselbewohnern. Nachdem Blutproben von allen Einwohnern getestet waren, zeigte es sich, dass 73% der Menschen dort Antikörper gegen das Zika-Virus gebildet hatten.

Die nächste, größere Epidemie fand 2013/2014 in Französisch-Polynesien statt, bei der 8510 klinisch dokumentierte Erkrankungsfälle auftraten. Insgesamt wird jedoch angenommen, dass ca. 29.000 Einwohner infiziert waren.

Als die ersten Fälle 2014 auf den Osterinseln beobachtet wurden, hatte das Zika-Virus den amerikanischen Kontinent erreicht.

Eine besonders schlimme Epidemie meldet in diesem Jahr Brasilien. Nachdem erste, einzelne Fälle bereits im Februar aufgetreten waren, stieg die Anzahl der vermuteten Erkrankungsfälle sehr schnell an und lag Anfang Juni im Bundesstaat Bahia im Nordosten Brasiliens bereits bei 24.000. Von dort hat sich die Epidemie weiter in 13 andere Regionen ausgebreitet und hat zudem bereits Kolumbien und Bolivien erreicht.

Eigentlich ist eine Infektion mit dem Zika-Virus recht harmlos. Ein paar Tage nach dem Mückenstich kommt es zu Symptomen, die sehr ähnlich zu denen bei Chikungunya und Dengue sind, und Kopfschmerzen, Arthralgie, Fieber, Ödeme und einen makulopapulösen, häufig juckenden Ausschlag, der vom Gesicht zu den Gliedmaßen verläuft, umfasst (Tab. 1). Hinzu kommen Schwindel, Myalgie und Verdauungsstörungen. Nach drei bis zwölf Tagen ist die Erkrankung meist vorbei. Üblicherweise ist der Verlauf der Infektion eher leicht und oft völlig asymptomatisch. Durch die Ähnlichkeit mit anderen viralen Infektionserkrankungen ist jedoch die differenzielle Diagnose, und damit auch die genaue Erfassung der Krankheitsfälle, schwierig.

Auffällig war in der großen französisch-polynesischen Epidemie, dass kurz nach den ersten Infektionen mit dem Zika-Virus besonders viele Fälle des Guillain-Barré-Syndroms auftraten, einer Autoimmunerkrankung, die zu Sensibilitätsstörungen und Paresen führt. Und auch jetzt in Brasilien ist zu beobachten, dass mehr Fälle dieser Autoimmunerkrankung auftreten. Zwar ist die Heilungschance beim Guillain-Barré-Syndrom sehr gut, aber es dauert oft mehrere Monate, bis die Patienten wieder gesund sind und rund ein Fünftel der Erkrankten leidet unter bleibenden Ausfällen.

Weshalb die brasilianische Regierung jetzt den Gesundheitsnotstand verhängt hat, liegt aber nicht nur an der Autoimmunerkrankung. Hinzugekommen ist die Beobachtung, dass in den letzten Monaten deutlich mehr Kinder mit viel zu kleinen Köpfen geboren wurden. Bei einigen der Mütter konnte eine Infektion mit Zika-Virus nachgewiesen werden, und so wird mittlerweile ein kausaler Zusammenhang zwischen der Fehlbildung und einer Virusinfektion vermutet.

Eine spezifische Therapie gegen eine Zika-Virus-Infektion gibt es nicht, stattdessen wird symptomatisch mit einer Kombination aus Paracetamol und Antihistaminika behandelt. Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale, antiinflammatorische Wirkstoffe (NSAID) zur Schmerzlinderung sollten nicht eingenommen werden, vor allem auch, weil Dengue oder Chikungunya anfangs noch nicht sicher ausgeschlossen werden können. Bei diesen beiden Infektionen sind NSAID wegen ihrer gerinnungshemmenden Wirkung kontraindiziert.

Zusätzlich gilt das, was bei allen durch Insekten übertragenen Krankheiten gilt: Repellenzien benutzen und sich mit langer Kleidung vor den Stichen schützen. Außerdem sollten stehende Gewässer, die als Brutstätte für die Moskitos dienen, möglichst ausgetrocknet werden.

Was ist zu beachten?

Bisher waren Infektionen mit dem Zika-Virus eher sporadisch aufgetreten und die Erkrankungen überwiegend unauffällig und mild. Mit den letzten Epidemien in Französisch-Polynesien und Brasilien zeigt das Virus doch ein etwas anderes, gefährlicheres Gesicht, vor allem wenn sich wirklich ein kausaler Zusammenhang zwischen der Virusinfektion und dem Guillain-Barré-Syndrom bzw. den Schädelfehlbildungen bei Neugeborenen zeigen sollte. In diesem Zusammenhang wäre interessant, den genetischen Hintergrund im Immunsystem der unterschiedlichen Bevölkerungen mit zu analysieren. Gerade beim Guillain-Barré-Syndrom könnte eine bestimmte HLA-Ausstattung das erhöhte Risiko in unterschiedlichen Volksgruppen erklären.

Im Laufe der größeren Epidemien zeigte es sich, dass das ­Zika-Virus nicht nur mit Insektenstichen übertragen wird, sondern auch über Bluttransfusionen, bei Sexualkontakten, sowie transplazentar und perinatal von der Mutter auf das un- bzw. neugeborene Kind. Repellenzien gegen Mückenstiche schützen zwar vor dem Hauptverbreitungsweg, aber die anderen Infektionsmöglichkeiten müssen zusätzlich in Betracht gezogen werden. Die jetzt kürzlich beobachtete schnelle, länderübergreifende Verbreitung des Virus ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass eine infizierte Person in ein Land gereist ist, wo die nötigen Stechmücken als Vektoren vorhanden sind. Sobald eine Stechmücke eine infizierte Blutmahlzeit zu sich nimmt, kann sie später das Virus weiter­tragen. In Brasilien wird vermutet, dass zur Fußballweltmeisterschaft im Jahr 2014 infizierte Fans oder Spieler eingereist sind, die das Virus somit ins Land gebracht haben. Eine andere Theorie widerlegt diese Vermutung: Schließlich hätten keine Fußball-Mannschaften aus Ländern teilgenommen, wo das Zika-Virus bisher aufgetreten ist. Allerdings fand im ­August 2014 in Rio de Janeiro das Va’a World Sprint Championship Kanurennen statt, bei dem auch Teilnehmer aus vier Ländern der Pazifikregion angetreten sind, wo bereits Infektionen mit dem Zika-Virus dokumentiert waren: Französisch-Polynesien, Neu-Kaledonien, Cook-Inseln und Oster­inseln. Es ist also wesentlich wahrscheinlicher, dass das Virus über diesen Wettkampf nach Brasilien getragen wurde, zumal die genaueren Analysen der Viren gezeigt hatten, dass das brasilianische Zika-Virus näher mit den polynesischen und damit asiatischen Viren verwandt ist als mit der afrikanischen Linie.

Bereits im Mai hat das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) ein „Rapid Risk ­Assessment“ publiziert, in dem auf das Risiko einer Verschleppung des Virus nach Europa hingewiesen wird. Am 24. November 2015 folgte ein weiteres „Rapid Risk Assessment“, in dem das ECDC auf den möglichen Zusammenhang zwischen Mikrozephalie und einer Infektionen mit dem Zika-Virus hinweist. Solange die genaueren Untersuchungen dazu noch laufen und noch keine anderslautenden Ergebnisse vorliegen, sollten Schwangere sich besonders vor Mückenstichen schützen.

Das Zika-Virus ist ein bisher recht unbekanntes Virus, für das noch einiger Forschungsbedarf besteht. Das und die Möglichkeit einer sicheren Differenzialdiagnose zur Unterscheidung von einer Infektion mit Dengue, Gelbfieber oder Chikungunya – nicht nur allein auf der Basis von Antikörpern im Blut – sind wichtige Schritte, um die Ausbreitung der Viruserkrankung unter Kontrolle zu bekommen. |