Schlafen ist nicht immer einfach

Vier Schlafphasen durchlaufen wir während der Nacht in etwa 90 Minuten dauernden Schlafzyklen: Den REM-Schlaf, gekennzeichnet durch schnelle Augenbewegungen unter den geschlossenen Lidern (rapid eye movement), einen niedrigen Muskeltonus und intensive Träume, gefolgt von drei NREM-Phasen, in denen man vom Leicht- in den Tiefschlaf und wieder zurück gleitet. Der Schlaf erfüllt wichtige Funktionen für den Körper: Er dient nicht nur der körperlichen Erholung, sondern ist auch wichtig für die Gedächtnisbildung, für den Aufbau und die Erhaltung des Immunsystems, die Fähigkeit zu emotionalen Reaktionen, für ein adäquates Hunger- und Sättigungsgefühl und zahlreiche andere Körperfunktionen. Relevant ist hier nicht nur die absolute Schlafdauer, sondern auch die „Schlafarchitektur“, der Anteil der einzelnen Schlafphasen am Gesamtschlaf.

„Zu wenig Schlaf macht dick, krank und tot“

Fehlender oder gestörter Schlaf führt zu Müdigkeit, gesteigerter Reizbarkeit, verminderter Konzentrations- und Leistungsfähigkeit im Tagesgeschehen und schränkt die Teil­habe am sozialen Leben ein. Er stellt aber auch ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko dar. „Zu wenig Schlaf macht dick, krank und tot“ – mit dieser drastischen Überschrift wurde vor wenigen Monaten über eine Pressekonferenz in Bamberg berichtet [3]. Belegt ist, dass chronische Schlafstörungen zu Depressionen führen können und ein erhöhtes Risiko für Unfälle im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz und für kardiovaskuläre Erkrankungen nach sich ziehen. Weiter gibt es Hinweise, dass Demenz, Diabetes Typ 2, Übergewicht, sowie eine Schwächung des Immunsystems durch Schlafstörungen ausgelöst werden können. Insofern verursachen – auf den ersten Blick harmlose – Schlafstörungen auch erhebliche Folgekosten für das Gesundheitssystem.

Verschiedene Arten von Schlafstörungen sind zu unterscheiden. Ausführliche Definitionen und Therapiemöglichkeiten sind in der S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) [4], zu finden, die gerade kapitelweise überarbeitet wird. In der Apotheke begegnen uns meist Kunden mit Insomnie, also einer verminderten Schlafzeit. Sie kann sich in Form von Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder verfrühtem Aufwachen äußern. Kunden mit organischer Insomnie, z. B. durch schlafbezogene Atmungsstörungen, schlafbezogene Bewegungsstörungen (Restless-Legs-Syndrom u. a.), Hyperthyreose, chronische Schmerzen, epileptische Anfälle, Asthmaanfälle etc. sollten an den Arzt verwiesen werden, um die Ursache der Schlafstörungen zu therapieren. Der verschreibende Arzt ist ebenfalls gefragt, wenn Arzneimittel den Nachtschlaf stören, z. B. Antihypertonika, Antiasthmatika, antriebssteigernde Antidepressiva, Diuretika und verschiedene Hormonpräparate.

Bei den nicht-organischen Insomnien unterscheidet die S1-Leitlinie „Nicht-organische Schlafstörungen“ der DGKJP [5] anhand der Ursache nochmals vier große Gruppen:

• Insomnie infolge mangelnder Schlafhygiene,
• Belastungsinsomnie als Folge von Stress oder Sorgen,
• umweltbedingte Insomnien sowie
• eine intrinsische Insomnie, die keinen konkreten Auslöser hat, aber im Sinne einer klassischen Konditionierung durch den Patienten selbst verstärkt werden kann.

In der Beratung von Kunden mit nicht-organischen Insomnien gilt es zunächst die Eigendiagnose des Kunden zu hinterfragen. An erster Stelle steht die Frage nach den Folgen der Schlafprobleme: Treten tagsüber keine Müdigkeit oder mangelnde Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit auf, so besteht auch keine behandlungsbedürftige Schlafstörung, sondern der eigene Schlaf wird falsch eingeschätzt. Gerade ältere Menschen geraten leicht in einen Teufelskreis, in dem Bewegungsmangel und vermehrtes Ruhen tagsüber zu einem gestörten oder verkürzten Nachtschlaf führen. Werden dann Schlafmittel eingenommen um nachts „ausreichend“ zu schlafen, ist am nächsten Morgen aufgrund des Hang-over-Effekts noch weniger Aktivität möglich. Wenn ältere Menschen bereits am frühen Abend ins Bett gehen, müssen sie akzeptieren, dann auch entsprechend ihres Schlaf­bedarfs mitten in der Nacht wieder zu erwachen. Eine Übersicht über die von der US-amerikanischen National Sleep Foundation empfohlene Schlafdauer je nach Altersgruppe gibt Tabelle 1.

Vor allem bei Senioren sind Einschlafzeiten von bis zu 30 Minuten und Wachzeiten während der Nacht von bis zu zwei Stunden als normal einzustufen. Von chronischen Schlafstörungen spricht man erst, wenn Schlafprobleme mindestens dreimal wöchentlich über mindestens einen Monat auftreten.

Schlafhygiene optimieren

Auch wenn der Kunde augenscheinlich an einer Schlaf­störung leidet, sollte die nächste Reaktion des Apothekenpersonals nicht der Griff in Schublade sein: Die Leitlinie „Nicht-erholsamer Schlaf“ stellt ausdrücklich als wichtigste und effektivste Maßnahme eine kognitive Verhaltenstherapie an den Anfang. In der Apotheke sollte über mögliche Ursachen von Schlafstörungen aufgeklärt und zu einer besseren Schlafhygiene beraten werden. Unter „Schlafhygiene“ versteht man Verhaltensweisen, die einen erholsamen Nachtschlaf fördern:

• Optimierung der Schlafumgebung: absolute Dunkelheit, kein Lärm, kein eingeschaltetes Smartphone auf dem Nachttisch; eine bequeme Matratze; 16 bis 18 °C;
• keine Assoziationen zwischen Schlafplatz und anderen Tätigkeiten schaffen, das heißt tagsüber nicht im Bett lesen, essen, fernsehschauen, handyspielen, arbeiten etc.;
• Mittagsschlaf für maximal 20 Minuten und vor 15.00 Uhr;
• nicht außerhalb des Bettes schlafen;
• drei bis vier Stunden vor der Schlafenszeit keine anregenden Getränke (Cola, schwarzer Tee, Kaffee), kein Nicotinkonsum und keine schweren Mahlzeiten mehr;
• tagsüber ausreichend körperliche Aktivität; sportliche Aktivitäten jedoch bis maximal vier Stunden vor der Schlafenszeit, anstrengende Sportarten bis maximal sechs Stunden;
• regelmäßige Schlafenszeiten und Einschlafrituale gestalten (z. B. mit Tee, Musik, Duftlampe, Meditation, Entspannungsübungen etc.);
• keinesfalls Alkohol als Einschlafhilfe konsumieren – dies führt zwar kurzzeitig zum Einschlafen, später aber zu verfrühtem Aufwachen und weniger Tiefschlafphasen;
• nicht bis zur Schlafenszeit fernsehen oder im Internet aktiv sein; vor allem das gleichzeitige Benutzen von Smartphone und Fernseher stellt eine besondere Stresssituation für das Gehirn dar („second screen“);
• nur zu Bett gehen, wenn man schläfrig ist;
• bei nächtlichem Aufwachen nie auf die Uhr schauen;
• Schichtarbeiter: optimal sind „vorwärtsrotierende Schichten“, das heißt auf die Frühschicht folgt erst die Spätschicht, dann die Nachtschicht, dann freie Tage.

Um lästiges Grübeln mitten in der Nacht zu vermeiden, kann z. B. die Technik des „Gedankenstuhls“ empfohlen werden. Der Kunde wählt einen Stuhl oder Sessel in der Wohnung aus, den er ausschließlich zum Nachdenken benutzt. Einige Stunden vor der Schlafenszeit nimmt er sich auf diesem Stuhl ca. 15 Minuten Zeit, um gezielt über die Themen, die ihm sonst nachts durch den Sinn gehen, nachzudenken und eventuell Notizen zu machen. So fällt es in der Einschlaf­situation leichter, diese Gedanken beiseite zu schieben. Weitere Methoden der Psychoedukation, z. B. die gezielte Schlafreduktion, können unter fachlicher Anleitung erlernt werden.

Regeln für einen gesunden Schlaf

Neuer Trend in der Therapie von Schlafstörungen sind verschiedene „Schlaf-Apps“, die das Schlafverhalten analysieren und zu entsprechenden Verhaltensänderungen anleiten sollen. Hier sind die Meinungen geteilt: Während die in der DAK-Studie befragten Schlafmediziner und die Verfasser der Leitlinie „Nicht-erholsamer Schlaf“ den Mini-Programmen keinen Nutzen zusprechen, da ihre Befunde wenig aussagekräftig sind und die App das dauernde Gedankenkreisen um die eigene Schlaflosigkeit noch verstärken könnte, bietet die Techniker Krankenkasse ihren Versicherten ein kostenloses Online-Training an, bei dem ein digitaler Schlaf­experte ein Schlaftraining auf Basis der kognitiven Verhaltenstherapie durchführt. Lediglich Apps zur Führung eines Schlaftagebuchs werden von allen positiv bewertet – man kann sich aber auch einfach die Druckvorlagen für die Papierversion auf der Seite der DGSM herunterladen. Oder Sie geben in der Suchfunktion auf DAZ.online den Webcode U9FN9 ein, und Sie gelangen direkt zur Seite der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin auf der Sie verschiedene Fragebögen und Tagebücher finden.

Wird die beschriebene Schlafhygiene konsequent durchgeführt, so ist sie die effektivste Therapie bei nicht-organischen Insomnien. Nur wenn diese zu Beginn nicht ausreichend wirksam ist, kann laut Leitlinie kurzzeitig (drei bis vier Wochen) medikamentös unterstützt werden [7].

Für den Griff in die Sichtwahl sind die Leitlinie und aktuelle Reviews zunächst wenig motivierend: Sowohl den zahlreichen Phytopharmaka als auch den Homöopathika und den nicht der Rezeptpflicht unterliegenden Antihistaminika sprechen Experten „keine ausreichend belegte Wirkung“ zu [8]. Immerhin empfiehlt die EMA mit dem Argument der „traditionellen Anwendung“ Baldrianwurzel, Passionsblume und Melissenblätter gegen Schlafstörungen, auch eine Positivmonographie der WHO existiert [9]. Beim Baldrian ist auf eine ausreichend hohe Dosierung zu achten (ca. 400 mg bis 800 mg), unterdosiert wirkt er lediglich beruhigend, nicht schlafanstoßend. Dabei ist jedoch zu beachten, dass Phytopharmaka nicht direkt anhand ihres Gehalts an Trockenextrakt verglichen werden können, da die Wirksamkeit auch durch das Extraktionsmittel, das Extraktionsverfahren und andere Faktoren beeinflusst wird. Die Präparate sollten mindestens 30 Minuten vor dem Einschlafen und für eine optimale Wirkung regelmäßig über bis zu vier Wochen eingenommen werden. Bis auf Kytta^® Sedativum (ab drei Jahren) und Moradorm^® Beruhigung Baldrian überzogene Tabletten (ab sechs Jahren) sind die pflanzlichen Schlafmittel erst ab zwölf Jahren zugelassen. Im Hinterkopf behalten sollte man, selbst wenn man die Wirkung als nicht ausreichend belegt ansieht, die ausgeprägte Placebo-Wirkung in klinischen Studien zu Schlafstörungen. Winkler et al. haben ermittelt, dass 63,5% der Benzodiazepin-Wirkung (subjektiv und objektiv gemessen) bei Schlafstörungen auch mit einem Placebo-Präparat erzielt wurden [10]. Vor dem Hintergrund, dass weder die eingesetzten Phytopharmaka noch die Homöopathika die Schlafstruktur verändern, abhängig machen, zu einem Hang-over am nächsten Tag führen oder die Sturzgefahr erhöhen, ist es also trotz unklarer Studienlage vertretbar, sie für einen Therapieversuch zu empfehlen. Laut Gebrauchsinformation sollte bei nicht eintretender Besserung nach zwei Wochen ein Arzt aufgesucht werden, grundsätzlich spricht aber nichts gegen eine langfristige Anwendung. Tabelle 2 fasst Beispiele für Phytopharmaka mit der Indikation „nervös bedingte Einschlafstörungen“ zusammen.

Keine Empfehlung spricht die Leitlinie für die essenzielle Aminosäure L-Tryptophan aus, die seit über 100 Jahren in der Selbstmedikation von Schlafstörungen eingesetzt wird. Sie wird unter anderem zu Melatonin und Serotonin verstoffwechselt und kann so Stimmung und Schlaf positiv beeinflussen. Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen, so dass L-Tryptophan eine „mixed evidence“ zugeschrieben wird [11]. Nachdem L-Tryptophan weder zur Gewöhnung noch zur Veränderung der Schlafarchitektur führt, kann zumindest ein Therapieversuch empfohlen werden. L-Tryptophan (z. B. Ardeydorm^®, Ardeytropin^®, Kalma^® 500 mg) sollte 30 Minuten vor dem Zubettgehen eingenommen werden, die Tagesdosis beträgt 1 bis 3 g, empfohlen wird eine Therapie über maximal vier Wochen.

H₁-Antihistaminika sind die einzigen chemischen Hypnotika, die rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind. Auf dem deutschen Markt sind nur Präparate mit den Wirkstoffen Diphenhydramin und Doxylamin (s. Tabelle 3). Sie sind alle erst ab 18 Jahren zugelassen, mit einer Ausnahme: Seda­plus^® ist zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen bei Kindern ab dem 6. Lebensmonat indiziert. Es wird aber diskutiert, Doxylamin für Kinder unter 18 Jahren der Rezeptpflicht zu unterstellen. Verschreibungspflichtige H₁-Anti­histaminika wie Promethazin (z. B. Atosil^®, Closin^® N 25 mg) oder Hydroxyzin (Atarax^®) zeichnen sich durch eine längere Halbwertszeit, damit aber auch einen ausgeprägteren Hangover-Effekt aus. Die Studienlage zu Antihistaminika wird von vielen Autoren als unzureichend betrachtet. Sie zeigen eine schnelle Toleranzentwicklung und sollten maximal zwei Wochen ohne Unterbrechung eingenommen werden. Nachteilig ist auch, dass die Wirkstoffgruppe laut Priscus-Liste für die wichtige Patientengruppe der Senioren aufgrund der starken anticholinergen Nebenwirkungen [12] nicht empfehlenswert ist. H₁-Antihistaminika sind kontraindiziert bei zahlreichen Grunderkrankungen wie Engwinkelglaukom, benigne Prostatahyperplasie, Herzrhythmusstörungen, Hypokaliämie u. a. Die Einnahme sollte etwa 30 Minuten vor dem Schlafengehen erfolgen, wichtig ist eine ausreichende Schlafdauer (ca. acht Stunden), um einen Hang-over-Effekt am nächsten Morgen zu vermeiden. Vorsicht ist geboten wenn die Ursache für die Schlafstörung schlafbezogene Atmungsstörungen sind: Hier können H₁-Antihistaminika Ausmaß und Länge der Atempausen erhöhen und sollten nicht angewendet werden. Schließlich muss auch bedacht werden, dass Antihistaminika genau wie die verschreibungspflichtigen Benzodiazepine den Anteil der einzelnen Schlafphasen an der Schlafzeit verändern. Die Schlafstruktur ist für Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit am nächsten Tag noch ausschlaggebender als die absolute Schlafdauer, so dass die Patienten zwar eine ausreichend lange Zeit schlafen, trotzdem aber nicht erholt aufwachen.

Dem Arzt stehen verschiedene rezeptpflichtige Arzneistoffgruppen zur Verfügung. Auch hier gilt eine maximale Therapiedauer von vier Wochen. Vor allem Benzodiazepine führen zu einer schnellen Abhängigkeit (zurzeit sind in Deutschland schätzungsweise eine Million Patienten Benzodiazepin-abhängig), weshalb die „4-K-Regel“ nicht nur für den Arzt wichtig ist:

• klare Diagnose,
• kleinste Packung,
• kein abruptes Absetzen,
• kurze Anwendung.

Bei derart kritischen Arzneistoffen ist besonders auf Doppelverschreibungen durch verschiedene Ärzte, Rezeptfälschungen etc. zu achten. Bei der Abgabe ist darauf hinzuweisen, dass die Einnahme „an der Bettkante“, unmittelbar beim Schlafengehen, erfolgen soll. Ansonsten droht aufgrund der muskelrelaxierenden Wirkung ein Sturz auf dem Weg ins Bett. Aufgrund des ausgeprägten Hang-over-Effekts ist es eventuell am nächsten Morgen noch nicht möglich, am Straßenverkehr teilzunehmen. Weitere Wirkstoffgruppen, die dem Arzt zur Verfügung stehen, sind die etwas besser verträglichen Benzodiazepin-Rezeptoragonisten Zolpidem und Zopiclon, Melatonin (Circadin^®), Chloralhydrat, sedierend wirkende Neuroleptika (Melperon und Pipamperon) oder antriebshemmende Antidepressiva wie Doxepin (off label z. B. auch Agomelatin, Amitriptylin, Trazodon, Trimipramin).

Insgesamt sind die medikamentösen Optionen unbefriedigend, da keine Substanzen zur Verfügung stehen, die über einen längeren Zeitraum als vier Wochen untersucht wurden. Für viele Patienten mit chronischen Schlafstörungen ist eine vierwöchige Therapie aber nicht hilfreich, gerade bei starken Hypnotika kommen die Schlafstörungen oft sogar verstärkt zurück (Rebound). Umso wichtiger ist es, auch bei schnellen OTC-Verkäufen auf die Bedeutung einer konsequenten Schlafhygiene hinzuweisen. |