Auch eine Frage des Geldes

Vor allen Überlegungen darf eine mögliche Entwicklung nicht vergessen werden: Die Gültigkeit der deutschen Preisbindung für den grenzüberschreitenden Versand kann im Zuge eines neuen Verfahrens wieder vor den EuGH gelangen. Möglicherweise erkennt dieser dann die deutsche Regelung an (siehe Interview mit Prof. Meyer, Seite 32).

Daher wäre es unverantwortlich, die deutsche Preisbindung zwischenzeitlich abzuschaffen. Denn dann könnte es keine Rückkehr zum Status quo ante geben. Doch diese Option sollte bei allen diskutierten Lösungen offen bleiben. Die Zulassung begrenzter Boni scheidet daher aus.

Prinzip 1: Sicherung der Gleichpreisigkeit

Als erster Schritt zur Gliederung müssen die Alternativpläne in zwei Gruppen getrennt werden. Viele Ideen zielen darauf, die Gleichpreisigkeit zu sichern. An erster Stelle steht dabei das Rx-Versandverbot. Doch es gibt weitere Pläne, die das Ziel der Gleichpreisigkeit auf anderen Wegen verfolgen. Diese Ideen müssen primär juristisch beurteilt werden, ob sie durchführbar erscheinen. Ökonomisch ist ihre Funktionsweise simpel. Mit gleichen Preisen funktioniert das System in der bewährten Weise weiter. Darum sollten diese Vorschläge vorrangig verfolgt werden.

Prinzip 2: Kompensation für Wettbewerb

Nur wenn die Vorschläge der ersten Gruppe nicht durchsetzbar sind, wird die zweite Gruppe relevant. Die Vorschläge der zweiten Gruppe zielen darauf ab, bei Preiswettbewerb für Rx-Arzneimittel die Schäden für das deutsche Versorgungssystem möglichst gering zu halten, indem die Ein­bußen für die Apotheken kompensiert werden. Diese Ideen müssen primär ökonomisch beurteilt werden. Es ist zu fragen, welche Instrumente leistungsfähig genug sind, um die drohenden Einbußen ausgleichen können.

Optionen zur Sicherung der Gleichpreisigkeit

Zur ersten Gruppe, also zu den Plänen, die die Gleichpreisigkeit erhalten sollen, gehören außer dem Rx-Versandverbot insbesondere die Überarbeitung der Länderliste, die Verlagerung der Preisbindung in das Sozialrecht oder in das Heilmittelwerbegesetz, das Verbot von Boni und eine Regelung nach dem Vorbild der Buchpreisbindung. Dabei stellt sich die Frage, ob andere Formulierungen der Preisbindung nicht ebenfalls vom EuGH-Urteil erfasst werden.

Bei Regelungen im Sozialrecht droht zudem, dass die Preisbindung für Selbstzahler aufgegeben wird. Im Gegensatz zu diesen Optionen würde ein Verbot von Selektivverträgen die Gleichpreisigkeit nicht sichern, sondern nur die stärksten Folgen des Preiswettbewerbs verhindern. Dies wäre also kein auch nur annährend gleichwertiges Instrument.

Vorsicht: Struktur nicht abkaufen lassen!

Wenn alle zuvor genannten Instrumente an juristischen oder politischen Hürden scheitern, würde der Preiswettbewerb zwischen deutschen Apotheken und ausländischen Versendern langfristig wirken. Möglicherweise müsste dann sogar – entgegen der Eingangsbemerkung – die Preisbindung in Deutschland aufgegeben werden, um eine Inländerdiskriminierung zu verhindern. Aufgrund des Wettbewerbs müssten die deutschen Apotheken dann ebenfalls Boni gewähren. Die daraus resultierenden Einbußen finanziell zu kompensieren, ist das Konzept der zweiten Gruppe von Ideen.

Die Apothekerkammer Nordrhein hat bei ihrer jüngsten Kammerversammlung eine Resolution gegen diesen Ansatz verfasst (s. Seite 76). Auch Dr. Jörn Graue, Vorsitzender des Hamburger Apothekervereins, hat davor gewarnt, sich etwas Strukturelles gegen etwas mehr Honorar abkaufen zu lassen (siehe AZ 47, S. 1). Diese Warnungen sind sehr ernst zu nehmen. Sie machen deutlich, dass hier zwei Themen vermischt werden. Die Apotheken brauchen eine solide ordnungspolitische Basis und ein auskömmliches Honorar. Die Ordnungspolitik muss für Sicherheit und Planbarkeit der Honorierung sorgen, erst dann geht es um die Höhe des Betrags. Die Aussicht auf mehr Geld bringt nichts, wenn es nur eine vage Aussicht ist. Vor diesem Hintergrund sind alle Kompensationsideen sehr kritisch zu betrachten. Falls allerdings alle zuvor genannten Lösungen ausfallen, müssen auch diese Wege geprüft werden.

Keine neuen Leistungen

Alle Vorschläge für neue honorierte Leistungen sind als Kompensation unbrauchbar. Bisher wurden neue Dienstleistungen höchstens zu eher gering angesetzten Vollkosten oder billiger angeboten (siehe „Honorar dringend gesucht“, DAZ 2017, Nr. 45, S. 48 ff.). Doch ein Defizit im Kerngeschäft kann nicht durch zusätzliche Geschäftsfelder ausgeglichen werden, die weitere Kosten verursachen und sich irgendwann bestenfalls selbst tragen. Ein solcher Plan wäre ökonomischer Unfug. Auf der Grundlage eines soliden Kerngeschäfts können neue Leistungen eine interessante Zukunftsperspektive sein, aber das ist ein anderes Thema. Wenn sich nur noch die neuen Leistungen tragen, müsste man das Kerngeschäft aufgeben. Die Distributionsleistung würde dann der Versand übernehmen, aber das ist gerade nicht das Ziel. Kurzfristig würden neue Leistungsangebote, für die zunächst Investitionen und Anlaufkosten anfallen, das Problem der Apotheken sogar verschärfen.

Hilfreich wären dagegen zusätzliche Honorare für leicht dokumentierbare Leistungen, die ohnehin schon erbracht, aber bisher über den Festzuschlag finanziert werden und die nicht von der Distributionsleistung zu trennen sind. Beispiele sind die Abgabe von Rabattvertragsarzneimitteln und notwendige Rückfragen beim Arzt (siehe „Zukunftsweisende Apothekenhonorierung – ein Vorschlag“, DAZ 2018, Nr. 17, S. 56 ff.). Um Fehlanreize für die Krankenkassen und die Steuerung der Patienten zu vermeiden, müsste die Finanzierung von der Honorierung der einzelnen Leistungen abgekoppelt werden, wie dies bereits beim Nacht- und Notdienstfonds geschieht. Um Fehlanreize für die Apotheken zu vermeiden, dürfte das Honorar jedoch nicht wesentlich über den großzügig kalkulierten Kosten für die Leistung liegen.

Dies ergäbe bei einer weitgehend gesicherten Honorierung des Kerngeschäfts eine sinnvolle Zusatzhonorierung, aber mit solchen Beträgen kann das System nicht gerettet werden. Die von Versandapotheken angebotenen Boni liegen in der Größenordnung von mindestens 2 Euro pro Rx-Packung. Wenn die Vor-Ort-Apotheken damit konkurrieren sollen, müssten dann bei etwa 740 Millionen Rx-Packungen jährlich Einbußen von etwa 1,5 Milliarden Euro kompensiert werden. Auch Zusatzbudgets in der Größenordnung von einigen 100 Millionen Euro, über die kürzlich spekuliert wurde, würden dafür nicht annährend ausreichen.

Mehr Geld für den Nacht- und Notdienstfonds

Auch Kompensationen über eine Aufstockung des Nacht- und Notdienstfonds können das nicht leisten. ABDA-Präsident Friedemann Schmidt hatte kürzlich berichtet, dass mit den Ministern Gröhe und Spahn schon lange über solche Kompensationen gesprochen worden sei (siehe „Geordneter Rückzug?“, DAZ 2018, Nr. 46, S. 9 f.). Darum sollen hier die Grenzen dieser Idee aufgezeigt werden: Für jede Rx-Packung fließen 16 Cent in den Nacht- und Notdienstfonds. Um einen Preisnachlass von 2 Euro (siehe oben) zu finanzieren, wäre also das 12,5-fache Volumen des Notdienstfonds nötig. Ein Notdienst würde dann mit über 3000 Euro honoriert.

Das würde der Idee zuwiderlaufen, dass Gemeinwohlleistungen über den Festzuschlag honoriert werden, und es würde massive Fehlanreize für Notdienste schaffen. Kompensationen in einer solchen Größenordnung, die nicht an der tatsächlichen Ursache der Kosten anknüpfen, führen nach jeder ökonomischen Erfahrung zu Fehlallokationen.

Möglicherweise würden Apotheken an Nicht-Notdienst-Tagen dann nur noch einen reduzierten „Dienst nach Vorschrift“ bieten. Wesentlich geringere Volumina würden aber den Zweck nicht erfüllen. Diese Idee stößt also an eine Grenze, bevor sie wesentlich zur Lösung beiträgt. Entsprechendes gilt für die Erhöhung der BtM-Gebühr.

Gezielte Hilfe oder Rettung des Systems?

Dies muss auch bei allen Varianten der Honorierung für die Apothekenstruktur bedacht werden. Die Idee der Strukturförderung entstand aus der zunehmenden wirtschaftlichen Spreizung der Apothekenlandschaft. Sie sollte Apotheken in ländlichen Regionen und wirtschaftlich schwachen Vorstädten unterstützen.

Es ging also um einen begrenzten Anteil der Apotheken, hier geht es aber um die Rettung des ganzen Systems. Die Idee erfährt dadurch eine Umwidmung und Umdeutung, die dringend zu bedenken ist.

May, Bauer und Dettling haben in ihrem Gutachten zum Rx-Versandverbot 1711 für die Versorgung besonders wichtige Solitärapotheken ermittelt (May, Bauer, Dettling, „Versandhandel für verschreibungspflichtige Arzneimittel“, Deutscher Apotheker Verlag 2017, S. 86 ff.). In diesen Apotheken jeweils eine PTA-Stelle mit 40.000 Euro Personalkosten zu finanzieren, würde knapp 70 Millionen Euro erfordern.

Im 2HM-Gutachten wird ein Strukturfonds mit einem Volumen von 101 Millionen Euro vorgeschlagen. Für die Finanzierung eines solchen Fonds und den Modus der Mittelverwendung bestehen vielfältige Vorschläge und einige Vorbilder (siehe ab Seite 20). Wenn die Fördergelder anhand sinnvoller Kriterien gezielt platziert werden, sollten Fehlanreize bei den Apotheken weitgehend zu vermeiden sein.

Als Hindernisse werden meist die Identifizierung der förderungswürdigen Apotheken und Anreize für die Gründung oder den Erhalt zusätzlicher Apotheken genannt. Doch diese Probleme sind lösbar. Der Geldbetrag kann statt an eine einzelne Apotheke an ein bestimmtes Versorgungsgebiet gekoppelt werden (siehe Müller-Bohn, „Neue Wege zur Apothekenhonorierung“, Deutscher Apotheker Verlag 2018, S. 158 f.). Dann steigt das Finanzvolumen nicht mit der Zahl der Apotheken. Außerdem werden dann „automatisch“ Apotheken in Gebieten mit geringer Versorgungsdichte bevorzugt. Ein solcher Fonds sollte ähnlich wie der Nacht- und Notdienstfonds oder über Steuern finanziert werden, denn höhere Arzneimittelpreise in versorgungskritischen Apotheken würden der Grundidee des Systems zuwiderlaufen.

Doch das alles ist nicht beliebig extrapolierbar. Ein Bonus von 2 Euro pro Rx-Packung ergibt ein Volumen von etwa 1,5 Milliarden Euro (siehe oben). Solche Beträge können nicht sinnvoll in einen breit gestreuten festen Betrag pro Apotheke oder pro Gebietskörperschaft umgewandelt werden. Wenn ein Kompensationsbetrag von 75.000 Euro an jede Apotheke gezahlt würde, wäre dies für eine Durchschnittsapotheke angemessen (auf der Grundlage von 2 Euro pro Rx-Packung), aber für eine halb so große Apotheke entstünde ein massiver Fehlanreiz. Als Ausweg wäre eine Orientierung an der Zahl der Mitarbeiter vorstellbar, aber auch dabei liegen Fehlanreize nahe. Außerdem stellt sich die Frage nach der Finanzierung. Es erscheint politisch kaum vorstellbar, dass die Politik Mehrausgaben in Milliarden­höhe veranlasst. Letztlich müssten die Krankenkassen dann zusätzlich die Boni finanzieren, die die Versicherten vereinnahmen. So bleibt festzuhalten, dass Strukturvergütungen nicht von ihrem ursprünglichen Zweck gelöst werden können. Sie können also nur einen Teil zur Lösung des jetzt anstehenden Problems beitragen. Die Überlegungen zur gezielten Strukturförderung sind jedoch unabhängig von der Frage nach einer Alternative für das Rx-Versandverbot interessant. Wenn die Gleichpreisigkeit der Rx-Arzneimittel durch das Rx-Versandverbot oder ein anderes oben genanntes Konzept gesichert wird, kann eine Strukturkomponente hilfreich sein, um die flächendeckende Versorgung lang­fristig zu stärken.

Systemfrage statt Standortfrage

Doch zurück zur Suche nach einem Plan B – in diesem Zusammenhang birgt eine Strukturkomponente sogar eine Gefahr für das System: Eine gut ausgestattete Strukturkomponente für Apotheken an besonders versorgungsrelevanten Standorten könnte die übrigen Apotheken in den Augen der Politik entbehrlich erscheinen lassen. Das Minimalziel der flächendeckenden Verfügbarkeit von Arzneimitteln wäre so zu erreichen, aber eine qualitativ hochwertige Versorgung mit der nötigen Zeit für eingehende Beratungen könnte dann aus dem Blickfeld geraten. Doch bei den zu befürchtenden Einbußen im Rx-Preiswettbewerb geht es nicht nur um die Existenz einzelner Apotheken, sondern um die finanzielle Tragfähigkeit des ganzen Systems. Die Apotheken, die nach solchen Einbußen noch existieren, könnten nicht mehr die heute gewohnten Leistungen bieten. Es geht um das Prinzip der Versorgung, nicht nur um das „Ob“, sondern auch um das „Wie“. Daher sollten die Apotheker bei ihrer Argumentation nicht nur auf die Flächendeckung, sondern auch auf die Qualität der Versorgung hinweisen. Bei Einbußen von 2 Euro oder mehr pro Rx-Packung müssten alle Apotheken ihre gesamte Leistung hinterfragen. Das gilt es zu betonen und darum kann eine Kompensation, die nur an ausgewählte Apotheken geht, kein Ersatz für das Rx-Versandverbot sein.

Fondsfinanzierter versorgungsformabhängiger Festzuschlag

Damit bleibt noch der vom Verfasser dieser Analyse eingebrachte Vorschlag des fondsfinanzierten versorgungsformabhängigen Festzuschlags. Er unterscheidet sich in vieler Hinsicht von allen anderen Konzepten. Er schließt auslän­dische Versender nicht von der Marktteilnahme aus und verbietet auch keine Boni an Patienten, erschwert den Versendern aber auf wirtschaftlichem Weg, Boni zu finanzieren. Doch zugleich funktioniert der Vorschlag nur, wenn in Deutschland einheitliche Abrechnungspreise gelten.

Dabei wird die ganze Honorierung für Rx-Arzneimittel über einen Fonds abgewickelt (siehe „Zukunftsweisende Apothekenhonorierung – ein Vorschlag“, DAZ 2018, Nr. 17, S. 56 ff.). Damit stellen sich massive institutionelle Fragen. Der Vorschlag könnte in die Gründung einer Kassenapothekerlichen Vereinigung münden, aber der funktionierende Nacht- und Notdienstfonds zeigt, dass dies nicht zwingend ist. Bei diesem Modell werden je nach Versorgungsform unterschiedliche Festzuschläge für Rx-Arzneimittel gezahlt. Da der Festzuschlag auch zur Honorierung von Gemeinwohlpflichten dient, die Versandapotheken naturgemäß nicht erbringen können, kann für sie ein geringerer Festzuschlag angesetzt werden. Auch der EuGH hat die Einschränkungen des Versandes gegenüber den Vor-Ort-Apotheken herausgestellt und liefert damit ebenfalls eine Begründung für unterschiedliche Honorierungen. Die Abwicklung über einen Fonds erfordert dagegen einheitliche Abrechnungspreise gegenüber den Zahlern. Außerdem würden keine Fehlanreize zur Steuerung der Patienten gegeben. Die Krankenkassen würden dann ihre Zahlungen an einen Fonds leisten, der das Geld an die Apotheken auszahlt. Dabei würden für Arzneimittel in der Vor-Ort-Versorgung, im Botendienst und im Versand unterschiedliche Festzuschläge gezahlt.

Um angemessene Beträge zu kalkulieren, wären sorgfältige Kostenbetrachtungen nötig. Wenn sich das Honorar an den Kosten der unterschiedlichen Versorgungsformen orientiert, dürfte der Spielraum der Versender für die Gewährung von Boni schwinden. Allerdings wird an dieser Stelle auch die Grenze des Konzepts deutlich. Es gelingt damit nicht, die Einkaufsvorteile der Versender zu kompensieren, die große Mengen abnehmen und nicht an die Beschränkungen des deutschen Heilmittelwerbegesetzes gebunden sind. Außerdem drohen Schwierigkeiten, die Ausgleichszahlungen für Lieferungen an Selbstzahler bei ausländischen Versendern einzufordern. Doch immerhin ist dies bisher das einzige vorgeschlagene Konzept, mit dem ein Milliardenvolumen aufwandsneutral für die Krankenkassen und ohne Fehlanreize verteilt werden kann.

Hierin wird ein weiterer wichtiger Unterschied zu den vorher genannten Kompensationsvorschlägen deutlich. Während die Kompensation sonst zusätzliche Mittel erfordert, sind diese beim fondsfinanzierten versorgungsformabhängigen Festzuschlag nicht erforderlich. Zusätzliche Mittel können dann eingesetzt werden, um die Versorgung wirklich zu verbessern und die schon heute gefährdeten Apotheken zu unterstützen. Sie sind dann nicht mehr nötig, um die Folgen des Versandes für die Versorgung zu kompensieren. Darum lässt der fondsfinanzierte versorgungsformabhängige Festzuschlag Raum für Strukturhilfen an versorgungsrelevante Apotheken und für neue honorierte Dienstleistungen. So würde dieses Konzept auch den Weg frei machen, künftig wieder aktiv an den pharmazeutischen Herausforderungen der Zukunft zu arbeiten. Doch die Idee basiert „nur“ auf ökonomischen Anreizen. Sie stellt keine ordnungspoli­tische Basis dar. Darum sollte das Hauptaugenmerk weiter auf den Konzepten liegen, die die Gleichpreisigkeit sichern, allen voran auf dem Rx-Versandverbot. |