Sehr geehrte Herren …

20 Jahre sind nun schon vergangen, seitdem Viagra^® auf den Markt kam und die Therapie der erektilen Dysfunktion revolutionierte. Das Prinzip: Als selektiver Hemmer der Phosphodiesterase vom Typ 5 (PDE-5) ver­mindert Sildenafil die Abbaurate von cyclischem Guanosinmonophosphat (cGMP), ein Second Messenger für Stickstoffmonoxid (NO), das eine entscheidende Rolle beim Vorgang der Vasodilatation spielt, auch in den penilen Schwellkörpern. Der Wirkmechanismus ist auch für Indikationen abseits von Erektionsstörungen in­teressant, so ist Sildenafil in Form des Präparats Revatio^® bereits seit über zehn Jahren zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie (PAH) zugelassen und wird off label bei sekundärem Morbus Raynaud eingesetzt. Tierstudien geben zudem Hoffnung, dass das Potenzmittel einen günstigen Einfluss bei zystischer Fibrose und vaskulärer Demenz haben kann. (DAZ 13, S. 26)

In einer deutschlandweiten Umfrage, die der Bundesverband der Arznei­mittel-Hersteller (BAH) in Zusammenarbeit mit der Hochschule Kaiserslautern in diesem Jahr durchgeführt hat, wurden Arzneimittel ausgelotet, die nach Wünschen der Apothekerschaft aus der Rezeptpflicht entlassen werden sollten. Wie bei der „Pille danach“ wäre ein OTC-Switch auch für PDE-5-Hemmer denkbar – nicht zuletzt, um Männern mit Erektionsproblemen einen niederschwelligen Zugang zu ermöglichen und sie vom Kauf minderwertiger und potenziell gefähr­licher Ware vom Schwarzmarkt abzuhalten. Doch in der Umfrage stimmten mehr als 65% der Teilnehmer klar dagegen. Die Erfahrungen aus Polen und Neuseeland, wo Sildenafil bereits rezeptfrei erhältlich ist, lassen zwar keine Probleme im Bereich Sicherheit erwarten, reichen aber scheinbar auch nicht aus, die Skepsis hierzulande zu überwinden (DAZ 11, S. 74). Übrigens: Sildenafil hat nach wie vor den größten Marktanteil unter den PDE-5-Hemmern in Deutschland. Im vergangenen Jahr wurde Tadalafil (Cialis^®) generisch, vor wenigen Wochen folgte Vardenafil (Levitra^®). Einzig Avanafil (Spedra^®) steht noch unter Patentschutz.

Finasterid wird zur Therapie der androgenetischen Alopezie in der Dosierung von 1 mg pro Tag, zur Therapie einer benignen Prostatahyperplasie mit 5 mg pro Tag eingesetzt. Während oder nach der Behandlung kann es zu Störungen der Sexualfunktion sowie psychischen und kognitiven Veränderungen kommen, die jedoch in der Regel zeitnah nach dem Absetzen verschwinden. Einige Patienten leiden aber dauerhaft unter Nebenwirkungen wie sexuelle Dysfunktionen, Depressionen, Angst, ­kognitiven Störungen und einer starken Einschränkung der Lebensqualität. Konkrete Angaben zur Häufigkeit eines Post-Finasterid-Syndroms liegen nicht vor (DAZ 16, S. 26). Im April dieses Jahres warnte die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) vor Stimmungsänderungen einschließlich Suizidge­danken unter Finasterid-haltigen Arzneimitteln. Im Juli folgte ein Roter-Hand-Brief, der nochmals auf das Risiko psychischer Symptome und sexueller Dysfunktion aufmerksam macht. Die Beschwerden können demnach auch nach dem Absetzen länger als zehn Jahre fort­bestehen. In den USA wurde das Post-Finasterid-Syndrom bereits im Jahr 2015 im U. S. National Institutes of Health in das Informationscenter für genetische und seltene Erkrankungen eingetragen. Fachleute sind sich sicher: Man hat es keineswegs mit einer „eingebildeten Krankheit“ zu tun.

Heute ist bekannt, dass es mindestens drei Isoformen der 5α-Reduktase gibt, die unterschiedlich lokalisiert und unter anderem wichtig für den Neurosteroid-Metabolismus sind. Typ 1 ist vor allem in der Haut aktiv, Typ 2 in der Prostata, aber auch in Leber, Nieren und Muskel, und Typ 3 in Haut und Gehirn. Finasterid hemmt die zwei Isoformen 2 und 3. Für Professor Dr. Michael Zitzmann, Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Andrologie sowie für Diabetologie und Sexualmedizin am Universitätsklinikum Münster, besteht eine eindeutige Kausalität zwischen dem Wirkmechanismus von Finasterid und den genannten Beschwerden: „Wir wissen, dass es im Gehirn Rezeptoren für DHT gibt, und wir wissen, dass ein erniedrigter DHT-Spiegel mit Angst und Depression einhergehen kann. So könnten sich psychische Nebenwirkungen erklären.“ Warum die Symptome aber auch anhalten können, wenn der DHT-Spiegel längst wieder im Normbereich ist, darüber gibt es nur Spekulationen. Zitzmann vermutet einen Eingriff in den Neurotransmitter-Stoffwechsel, da die 5α-Reduk­tase auch in den Cortisol- und Neurosteroid-Metabolismus eingreift. So wird zum Beispiel die Reduktion von Progesteron in 5α-Dihydroprogesteron und in der weiteren Folge in 3α,5α-Pregnanolon (Allopregnanolon) unterbunden. „Allopregnanolon ist ein Metabolit, der einen ausgeprägt dämpfenden, anxiolytischen und antidepressiven Effekt hat. Sein Ausfall könnte die psychischen Symptome des Post-Finasterid-Syndroms erklären.“ Aber auch ein Nocebo-Effekt schließt der Androloge nicht vollständig aus: „Auffallend ist, dass es sich bei den betroffenen Patienten um einen besonderen Typus handelt, die sich sehr intensiv mit sich selber beschäftigen, die sehr viel recherchieren und vieles infrage stellen.“ In dieses Bild passt, dass weniger die älteren BPH-Patienten, die Finasterid in einer höheren Dosierung (5 mg/d) bekommen, sondern eher die jungen Patienten, die es wegen Haarausfall (1 mg/d) angewendet haben, über ein Post-Finasterid-Syndrom klagen. „Möglicherweise ist der Neurotransmitter-Stoffwechsel hier vulnerabler als im Alter. Möglicher­weise tolerieren die älteren Patienten aber auch die Nebenwirkungen besser“, so Zitzmann.