Fisimatenten gemacht?

Um eine Schwangerschaft zu verhindern, steht eine Vielzahl an mechanischen (Barrieremethoden), hormonalen oder endgültigen Verhütungsmethoden zur Verfügung. Sie wirken, indem sie die Ovulation hemmen, das Zusammentreffen von Spermien und Eizelle verhindern oder die Einnistung (Nidation) der befruchteten Eizelle stören [1].

Mechanische Verhütungsmethoden

Mittels Kondom für den Mann oder für die Frau (Femidom), Portiokappe (FemCap^®), Diaphragma oder eines Verhütungsschwamms werden die Spermien daran gehindert, zur Eizelle vorzudringen. Kondome bieten zusätzlich den Vorteil des Schutzes vor sexuell übertragbaren Erkrankungen. Der Barriereeffekt eines Diaphragmas bzw. Verhütungsschwamms wird durch die Anwendung eines chemischen Verhütungsmittels (Spermizide, Milchsäure, Citronensäure) in Form von Gels, Cremes, Tabletten oder Zäpfchen verstärkt.

Die Kupferspirale und Kupferkette werden ebenfalls den Barrieremethoden zugeordnet. Diese Intrauterinpessare setzen kontinuierlich Kupferionen frei und beeinträchtigen so die Motilität und Vitalität der Spermatozoen. Auch auf die Eizelle wirkt Kupfer toxisch, sodass es die Wahrscheinlichkeit für eine Konzeption stark reduziert. Zudem verhindern die Kupferionen den vollständigen Aufbau der Gebärmutterschleimhaut sowie die Nidation des Blastozysten.

Gestagene in hormonalen Kontrazeptiva

Hormonale Verhütungsmittel enthalten ein Gestagen, das über eine negative Feedback-Regulation die Freisetzung von Gonadotropinen aus der Hypophyse hemmt. Die Suppression des follikelstimulierenden Hormons (FSH) und luteinisierenden Hormons (LH) hemmt die Follikelreifung, den präovulatorischen LH-Gipfel und die Ovulation. Zur kontrazeptiven Sicherheit tragen zudem periphere Gestagen-Wirkungen bei:

• die Verdickung des Zervixschleims,
• die Beeinträchtigung der Tubenfunktion und
• ein unvollständiger Aufbau des Endometriums [2].

Mono-Gestagenpräparate sind die sogenannte Minipille, die Dreimonatsspritze, Depotpräparate (Implant^®), die Hormonspirale und das Verhütungsschirmchen. In kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) wird eine Estrogen-Gestagen-Kombination eingesetzt. Die Zugabe eines Estrogens führt zu stabileren Zyklen mit weniger Zwischenblutungen. In den meisten KOK ist so viel Gestagen enthalten, dass es deutlich über der Ovulationshemmdosis liegt. Verhütungspflaster und Vaginalringe enthalten ebenfalls eine Estrogen-Gestagen-Kombination und entsprechen in ihrer Wirksamkeit einem KOK. Da sie nicht über den Gastrointestinaltrakt resorbiert werden müssen, wird ihre Wirkung nicht von Durchfall oder Erbrechen beeinträchtigt.

Höheres Risiko für thromboembolische Ereignisse

Hormonale Verhütungsmethoden, die am häufigsten angewendet werden, bergen bei sehr hoher Wirksamkeit einige Risiken (Tab. 1 und 2). In den letzten Jahren wurde insbesondere das Risiko für thromboembolische Ereignisse diskutiert. Dass Estrogene das Risiko erhöhen, ist bekannt [5]. Viele Studiendaten zeigen zudem, dass in modernen Präparaten mit niedriger Estrogen-Dosis (< 50 µg) die Gestagene das Risiko für venöse Thromboembolien beeinflussen [6]. Dabei unterscheidet man Gestagene der

• ersten Generation (Norethisteron),
• zweiten Generation (Levonorgestrel),
• dritten Generation (Desogestrel, Etonogestrel, Gestoden, Norgestimat, Norelgestromin) und
• vierten Generation (Drospirenon, Cyproteronacetat, Chlormadinon, Dienogest, Nomegestrol).

Einige Gestagene der dritten und vierten Generation weisen ein ­höheres Risiko für Thromboembolien auf als Levo­norgestrel (Tab. 3) [6, 7]. Insgesamt ist das Risiko, eine venöse Thromboembolie zu entwickeln, jedoch als gering zu bewerten [8, 9].

Inzidenz einiger Krebsformen verändert

Hormonale Verhütungsmethoden werden ebenfalls im Zusammenhang mit der Veränderung der Inzidenz verschiedener Krebsformen diskutiert:

Brustkrebs. KOK erhöhen die Brustkrebsinzidenz leicht, aber signifikant. Das Risiko steigt mit der Dauer der Anwendung [11 – 15].

Zervixkarzinome. Die Inzidenz für Gebärmutterhalskrebs steigt nach einer mindestens fünfjährigen Anwendung hormonaler Kontrazeptiva. Nach Beendigung der Anwendung sinkt das Risiko wieder [16].

Leberkarzinome. Das Risiko für Leberkarzinome steigt bei Langzeitanwendung von KOK [11, 13, 17].

Endometriumkarzinome. Das Risiko für Endometriumkarzinome sinkt umso mehr, je länger ein KOK angewendet wird [11 – 13].

Ovarialkarzinome. Das Risiko für Ovarialkarzinome sinkt umso mehr, je länger ein KOK angewendet wird [11, 13].

Kolorektale Karzinome. KOK erhöhen wahrscheinlich nicht das Risiko für kolorektale Karzinome [11, 12].

Höheres Risiko für Depressionen

Hormonale Kontrazeptiva in allen Varianten können das Depressionsrisiko erhöhen. Dies betrifft insbesondere Heranwachsende zwischen 15 und 19 Jahren. Das Risiko hängt von der Dauer der Anwendung ab: Es steigt während der ersten sechs Monate an und sinkt anschließend wieder [18, 19].

In einer dänischen Kohortenstudie wurde zudem eine po­sitive Assoziation zwischen der Anwendung hormonaler Kontrazeptiva und einem erhöhten Suizidrisiko beobachtet. Besonders gefährdet sind jüngere Frauen in den ersten Monaten nach Beginn der hormonalen Verhütung [20, 21].

Endgültige Methoden – Sterilisation

Ist die Familienplanung abgeschlossen, können endgültige Methoden eine Alternative sein. Bei der Sterilisation des Mannes (Vasektomie) werden die beiden Samenleiter im Hodensack durchtrennt, sodass das Ejakulat frei von Spermien ist. Für die Sterilisation der Frau werden beide Eileiter verschlossen, damit Eizelle und Spermien nicht mehr zusammenkommen können. Diese Tubenligatur wird erheblich seltener durchgeführt als die Vasektomie, obwohl der chirurgische Eingriff wesentlich komplizierter ist.

Notfallkontrazeptiva kommen zum Einsatz, nachdem ein ungeschützter Geschlechtsverkehr stattgefunden hat. Die sogenannte Pille danach enthält entweder den Progesteron-Rezeptoragonisten Levonorgestrel (LNG: 1,5 mg) oder den selektiven Progesteron-Rezeptormodulator Ulipristalacetat (UPA: 30 mg). Die kurzzeitige Hormonspiegelerhöhung bewirkt über eine Feedback-Regulation, dass die Hypophyse weniger FSH und insbesondere weniger LH sezerniert. Ohne den präovulatorischen LH-Peak findet kein Eisprung statt, und zwar mindestens so lange, bis die beim ungeschützten Geschlechtsverkehr eingedrungenen Spermien nicht mehr befruchtungsfähig sind [22]. Erst wenn die LNG- und UPA-Konzentrationen wieder gesunken sind, kann sich ein LH-Peak ausbilden und einen Eisprung auslösen (Abb. 1).

Hat der Eisprung um den Zeitpunkt des ungeschützten Geschlechtsverkehrs bereits stattgefunden oder steht er gerade kurz bevor, ist die Pille danach unwirksam, und eine Schwangerschaft ist möglich. So liegt das Schwangerschaftsrisiko bei Einnahme innerhalb von 24 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr unter Anwendung von LNG bei 2,3% und von UPA bei 0,9% [23].

Nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr kann ein Gynäkologe eine Kupferspirale einsetzen („Spirale danach“). Die von ihr freigesetzten Kupferionen beeinträchtigen die Funktion der eingedrungenen Spermien. Sie lösen Entzündungsreaktionen aus, die die Wanderung der Spermien und Eizellen hemmen und die Nidation der befruchteten Eizelle verhindern. Eine Schwangerschaft trotz „Spirale danach“ ist so gut wie ausgeschlossen (Schwangerschaftsrisiko: < 0,1%) [24].

Verhütungstrends

Noch immer ist Verhütung hauptsächlich ein Frauen­thema. Die Möglichkeiten für Männer sind auf die Anwendung von Kondomen begrenzt. Zwar wird seit Jahrzehnten an der „Pille für den Mann“ geforscht [25], doch bisher ohne marktreifes Ergebnis. Die Untersuchungen zu Injektionen von Progesteron und Testosteron wurden aufgrund des Auftretens starker Nebenwirkungen vorzeitig gestoppt [26]. Seit einiger Zeit konzentrieren sich die Forschungen mehr auf nicht-hormonale Substanzen, die nicht die Spermienproduktion in den Hoden stoppen, sondern die produzierten Spermien in ihrer Befruchtungsfähigkeit behindern. So gibt es erste klinische Studien mit einem Extrakt der Pflanze Justicia gendarussa (Acanthaceae). Daneben wurde ein spezieller Kunststoff entwickelt, der in die Samenleiter eingespritzt wird, sodass die Spermien nicht in die Samenflüssigkeit gelangen können; auf Wunsch kann der Kunststoff wieder aufgelöst werden. Die erforderlichen klinischen Studien stehen noch aus [27].

Die hormonalen Verhütungsmethoden für Frauen sind sehr wirksam und bequem in der Anwendung. Aufgrund der Risikoerhöhung für thromboembolische Ereignisse, einige Krebsformen und Depressio­nen sind sie jedoch nicht für alle Frauen geeignet. Diese Frauen können Barrieremethoden oder eine „natürliche Familienplanung“ anwenden. Generell ist auch bei Frauen ohne Risikofaktoren ein Trend zu natürlichen Verhütungsmethoden zu erkennen. |