Gecheckt: Triple Whammy

Die kombinierte Anwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Diuretika und Arzneistoffen, die hemmend in das Renin-Angiotensin-System (RAS) eingreifen, also Hemmstoffe des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer), Angio­tensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AT₁-Blocker, Sartane) und Renin­Inhibitoren, kann zur deutlichen Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen führen. Aufgrund seiner hohen Letalität ist das akute Nierenversagen eine gefürchtete Komplikation der Pharmakotherapie. Entsprechende Risikofaktoren müssen somit bekannt sein und nach Möglichkeit vermieden werden [1].

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die erwähnten Kombinationen bei vielen Patienten aufgrund bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankungen und gleichzeitigem Schmerz- bzw. Entzündungsgeschehen relativ oft eingesetzt werden. Die hier beteiligten Arzneistoffe zählen zu den am häufigsten verordneten Wirkstoffgruppen überhaupt [2, 3].

In einer Subgruppenanalyse zeigte sich, dass NSAR mit langer Wirkdauer (> 12 h) wie Naproxen und Piroxicam im Vergleich zu kurzwirksamen Verbindungen (Ibuprofen, Diclofenac, ASS) mit einem höheren Risiko verbunden waren. Auch wenn dieser Befund von anderen (kleineren) Analysen nicht verifiziert werden konnte, so konnten alle anderen zuvor dargestellten Ergebnisse von zahlreichen weiteren Studien vollumfänglich bestätigt werden [5 – 9].

Der zugrunde liegende Mechanismus der bedeutsamen Interaktion liegt in der massiven Reduktion des für eine adäquate Nierenfunktion notwendigen glomerulären Perfusionsdrucks. Dieser wird einerseits durch weitgestellte zuführende Gefäße (Vas afferens) und andererseits durch Engstellung der abführenden Gefäße (Vas efferens) aufrecht erhalten. Die Einnahme von NSAR hemmt die Prosta­glandin-Synthese. Dadurch wird die Prosta­glandin-vermittelte Weitstellung der Vas afferens verringert. RAS-Hemmer führen zusätzlich zu einer Dilatation der Vas efferens, da das für die Konstriktion notwendige Angiotensin II nicht mehr ausreichend gebildet wird bzw. wirken kann. Nimmt durch Diure­tika zusätzlich noch das Blutvolumen ab, kann es zum erwähnten Erliegen der Nierenfunktion kommen [10].

Risikofaktoren und Symptome

Gerade durch hohe sommerliche Außen­temperaturen und geringe Flüssigkeitszufuhr, die bei älteren Patienten aufgrund abnehmenden Durst­gefühls häufig anzutreffen ist, kann diese Interaktion provoziert werden. Auch Volumenmangel­zustände infolge starker Durchfälle und Erbrechen können mögliche Trigger sein. Weitere indi­viduelle Risikofaktoren umfassen bestehende Herzinsuffizienz (Perfusion der Nieren redu­ziert), Niereninsuffizienz (Vorschädigung), hohes Lebensalter (> 75 Jahre, altersbedingte Abnahme der Filtrationsleistung der Niere um ca. 40%) sowie Diabetes mellitus (diabe­tische Nephropathie).

Mögliche Symptome, an denen der ­Patient bzw. das pharmazeutische Personal eine beginnende akute Niereninsuffizienz erkennen können, umfassen rasche Ermüdbarkeit, Konzentra­tionsstörungen, Übelkeit und Oligurie (Urin­ausscheidung < 500 ml pro Tag). Die fehlende Urinausscheidung führt in der Folge zu Blutdruckanstieg und Ödembildung, vor allem in den Beinen und später auch in der Lunge (Luftnot). Des Weiteren ändert sich durch akutes ­Nierenversagen auch die Zusammensetzung der Blut­elektrolyte, wobei die resultierende Hyperkaliämie lebensbedrohliche Herzrhythmus­störungen nach sich ziehen kann. Auf klinisch-chemischer Ebene kommt es zum akuten ­Anstieg aller harnpflichtigen Sub­stanzen im Plasma wie der erwähnten Elektrolyte sowie von Kreatinin und Harnstoff [1].

Wie lässt sich die Interaktion vermeiden?

Mithilfe folgender Maßnahmen lassen sich die Risiken für Nierenfunktionsstörungen minimieren:

• Vermeiden der dauerhaften Dreierkombination von RAS-Hemmer, Diuretikum und NSAR
• Im Bedarfsfall möglichst Paracet­amol oder wenn möglich topische NSAR nutzen
• Bei dauerhafter Schmerztherapie sind Metamizol oder Analgetika der WHO-Stufe II (z. B. Tramadol, Tilidin) eine Option.
• Wenn eine NSAR-Therapie nötig ist, sollte vor allem zu Therapiebeginn (erster Monat) die Nierenfunktion regelmäßig überprüft werden (Serumkreatinin).
• Aufklärung der Patienten über die Symptome der akuten Niereninsuffizienz
• Erinnerung der Patienten an ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Ergänzend zu den genannten Vorschlägen ist anzumerken, dass selektive COX-II-Inhibitoren wie Celecoxib keine Alternative zu den klassischen NSAR darstellen, da sie in gleichem Umfang die Nierenfunktion beeinträchtigen.

Ganz abgesehen von der beschriebenen Problematik der Nierenfunktion ist die Kombination von NSAR bei Hypertonikern generell nicht unproblematisch, da die blutdrucksenkende Wirkung von antihypertensiv wirkenden Diuretika und ACE-Hemmern durch NSAR merklich abgeschwächt wird (ca. 5 bis 10 mmHg) [11].* |