Spermien in Gefahr

Bei den multifaktoriellen Ursachen eines unerfüllten Kinderwunsches (für den Mann: siehe Kasten „Risikofaktoren“ auf S. 49), muss heutzutage einem Faktor größere Aufmerksamkeit geschenkt werden: Da sich Paare immer später dazu entscheiden, eine Familie zu gründen und manche Männer im höheren Alter (erneut) den Schritt ins Familienglück wagen, nimmt auch die Zahl derjenigen werdenden Eltern zu, die sporadisch oder chronisch Arzneimittel anwenden [6]. Die meisten Untersuchungen fokussieren dabei auf der Teratogenität als Folge einer Behandlung der Frau, schließlich besteht von der Reifung der Eizelle bis zur Geburt ein langer Expositionszeitraum. Die Historie lehrt uns, dass viele tragische Schicksale mit der Einnahme von Arzneimitteln während der Schwangerschaft verknüpft sind – Thalidomid, Retinoide, Antiepileptika, um nur einige zu nennen. Neben den teratogenen Effekten mancher Wirkstoffe können Arzneistoffe aber auch schon die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, bei Frauen wie bei Männern. Dabei versteht man unter Unfruchtbarkeit oder Infertilität das Unvermögen, ein Kind zu zeugen bzw. zu empfangen. Nach WHO-Definition liegt sie beim Menschen vor, wenn nach zwölf Monaten trotz regelmäßigen, ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine Schwangerschaft eintritt.

Arzneistoffe können zum Beispiel bei Männern negative Auswirkungen auf das Ejakulat und seine Zusammensetzung haben, indem sie gonadotoxische Effekte ausüben oder in hormonelle Regelkreise eingreifen, die wiederum die Spermatogenese (siehe Abb.) stören. Je nach Ausprägung der Störung(en) ist die Zeugungsfähigkeit leicht, deutlich oder stark eingeschränkt bis unmöglich und es werden bei einer mikroskopischen Untersuchung verschiedene Varianten eines atypischen Spermiogramms sichtbar:

• Aspermie: Fehlen eines Ejakulats trotz Orgasmus
• Oligozoospermie: verminderte Anzahl von Spermien im Ejakulat (Konzentration < 15 Millionen Spermien/ml Ejakulat)
• Kryptozoospermie: stark verminderte Anzahl von Spermien im Ejakulat (Konzentration < 1 Millionen Spermien/ml Ejakulat)
• Azoospermie: vollständiges Fehlen von Spermien im ­Ejakulat
• obstruktive Azoospermie: Spermatogenese nicht gestört, Spermien können aber aufgrund eines Verschlusses der Samenwege nicht ejakuliert werden
• nicht-obstruktive Azoospermie: gestörte Spermatogenese
• Asthenozoospermie: verminderte Motilität der Spermien im Ejakulat (< 32% der Spermien sind progressiv beweglich)
• Nekrozoospermie : nur unbewegliche, abgestorbene ­Spermien im Ejakulat vorhanden
• Teratozoospermie: Auftreten nicht regulär geformter Spermien im Ejakulat (< 4% der Spermien weisen eine normale Morphologie auf)
• Oligoasthenoteratozoospermie (OAT-Syndrom): Kombination der drei Parameter Oligo-, Astheno- und Teratozoospermie (Anzahl, Motilität und Form der Spermien sind abweichend von einem normalen Spermiogramm)

Darüber hinaus kann die sexuelle Funktionsfähigkeit durch Arzneistoffe, aber auch durch zugrundeliegende Erkrankungen wie eine Depression gemindert werden (Libido­verlust, Erektions- und Ejakulationsstörungen).

Medien-Lieblinge

Medienwirksam sind Fälle, die nicht nur die Zeugungsfähigkeit, sondern vor allem die Potenz (im engeren Sinne Erektionsfähigkeit) negativ beeinträchtigen. Grund zur Sorge besteht besonders dann, wenn die Störung über das Therapieende hinaus besteht (siehe DAZ 2018, Nr. 16, S. 26 – 30: ­Jungmayr P. „Haarwuchs mit Folgen – Erfolgreiche Finasterid-Behandlung kann zu dauerhaften Problemen führen“ und DAZ 2019, Nr. 30 , S. 20 – 22: Rausch R. „Genitale Taubheit nach SSRI und SNRI – Sexuelle Funktionsstörungen können über Jahre nach Therapieende anhalten“). Den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) lasten solche möglicherweise persistierenden sexuellen Funktionsstörungen an. Kritiker sagen, dass sie durch die Bezeichnung PSSD (post-SSRI sexual dysfunction, persistierende sexuelle Funktionsstörung nach Absetzen von SSRI) „geadelt“ wurden, welche im Jahr 2013 in das psychiatrische Klassifikationssystem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) aufgenommen wurde. Auch die Europäische Arzneimittelagentur entschied im Sommer dieses Jahres, einen entsprechenden Warnhinweis zu persistierenden sexuellen Funktionsstörungen nach dem Absetzen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Serotonin-Noradrenalin-Inhibitoren (SNRI) in den Fach- und Gebrauchsinformationen zu veröffentlichen. Mit der Einnahme von SSRI werden aber auch reversible Beeinträchtigungen der Spermienqualität in Verbindung gebracht, weshalb ebenfalls in den Fachinformationen vor diesem möglichen Zusammenhang gewarnt wird.

Klinische Relevanz

Fraglich ist jedoch immer, ob Veränderungen in der Spermien­zahl oder -qualität von klinischer Relevanz sind und eine Infertilität oder gar Fehlbildungen nach sich ziehen können. Dieser Fragestellung ging man beispielsweise bei den SSRI nach: Obschon morphologische Veränderungen und eine erhöhte Zahl an DNA-Fragmentierungen bei Spermien von Männern beobachtet wurden, zeigen sich bei den gezeugten Nachkommen keine negativen Effekte. In einer großen prospektiven schwedischen Studie war eine Antidepressiva-Einnahme des Erzeugers über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen vor und nach der Befruchtung nicht mit Frühgeburtlichkeit, Missbildungen, Autismus und Lernschwierigkeiten assoziiert [1].

Unstrittig ist, dass reproduktionstoxische Arzneistoffe – um die es in diesem Artikel nicht primär geht – vor der Anwendung bei Männern eine Kryokonservierung des Spermas erfordern. Da die Spermatogenese aber erst mit Eintreten in die Pubertät beginnt, ist dies bei einer Chemotherapie präpubertärer Jungen nicht möglich, auch wenn es aufgrund negativer Effekte auf die spätere Zeugungsfähigkeit wünschenswert wäre. Für die Gruppe der Alkylanzien konnte beispielsweise gezeigt werden, dass die Höhe der im Kindesalter verabreichten Cyclophosphamid-Dosierung in negativer Korrelation zur Spermienkonzentration im Erwachsenenalter stand [2]. Des Weiteren reduzierte sich unter Chemotherapieprotokollen im Kindes- und Jugendalter mit Beteiligung von hochdosiertem Cyclophosphamid, Ifosfamid, Procarbazin oder Cisplatin bei erwachsenen Männern die Wahrscheinlichkeit, Kinder zu zeugen, gemessen im Vergleich zur Zeugungsfähigkeit ihrer Geschwister [3]. Zudem nimmt die Gefahr von Missbildungen der Nachkommen eines mit Chemotherapeutika behandelten Mannes zu, da sie meist mutagenes Potenzial besitzen. Ein Risiko, welches sich im Tierversuch nicht immer zuverlässig abbilden lässt. Auch bei einer hochdosierten Methotrexat-Therapie sollten Männer zu Möglichkeiten der Spermakonservierung beraten werden.

In ihrer Dissertationsschrift befasste sich Apothekerin Dr. Sina Vanessa Pompe mit dem Einfluss von Arzneimitteln auf die männliche Fertilität [6]. Die Studienpopulation umfasste Männer, die aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches in der andrologischen Ambulanz der Urologischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München erstmalig vorstellig wurden. In einer prospektiven Untersuchung von 40 Fällen konnte gezeigt werden, dass eine Medikationsanalyse geeignet war, um Arzneimittel zu identifizieren, die als Risikofaktor für die beeinträchtigte Spermienqualität und Fertilitätseinschränkung in Betracht kamen. In einer ebenfalls durchgeführten retrospektiven Analyse von 522 Patienten mit unerfülltem Kinderwunsch wurde aufgezeigt, dass fast jeder Zweite Arzneimittel einnahm. Jeder zweite Wirkstoff wirkte dabei negativ auf die männliche Sexualfunktion, am häufigsten standen die Wirkstoffe mit einer Reduktion der Libido, Potenzstörungen und Hormonveränderungen in Verbindung. Darüber hinaus bestand bei 16% der Wirkstoffe gemäß Literatur das Potenzial, die männliche Fertilität zu beeinträchtigen.

Nicht eigenmächtig absetzen

Nehmen Männer Arzneimittel ein, die mögliche Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit haben können, sollten sie diese keinesfalls absetzen, ohne ihren Arzt zurate gezogen zu haben. Mitunter sind die im Verdacht stehenden Wirkstoffe für die Behandlung einer Grunderkrankung essenziell! Erfahrene Ärzte können dem Patienten Behandlungsalternativen vorschlagen oder – falls möglich – zu einer gezielten Therapiepause raten, in der die Konzeption dann gegebenenfalls fallen kann. Manchmal sind die potenziellen Beeinträchtigungen auch folgenlos, zum Beispiel, wenn die Spermienzahl unter bestimmten Wirkstoffen leidet, kann eine Zeugung nach wie vor möglich sein. Kritisch ist jedoch, wenn die Spermien an Qualität einbüßen oder ein Missbildungspotenzial durch veränderte Keimzellen zu erwarten ist. Hier müssen teilweise effektive Verhütungsmaßnahmen zur Vermeidung einer Schwangerschaft ergriffen werden, wie zum Beispiel beim mutagen und teratogen wirkenden Azathioprin. In diesem Fall sind die empfängnisverhütenden Maßnahmen auch mindestens sechs Monate über das Therapieende hinaus erforderlich. Einen Sonderfall stellt die Anwendung von Thalidomid bei Männern dar. Der hochgradig teratogene Wirkstoff verändert nicht die Spermien als solche, sondern kann in der Samenflüssigkeit, dem Sperma, nachgewiesen werden. Aus diesem Grund müssen bei einer Thalidomid-Behandlung auch Männer Maßnahmen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms durchlaufen. Sie müssen über die teratogenen Risiken aufgeklärt werden und mit Kondomen verhüten, wenn ihre Partnerin schwanger sein sollte oder sie sich im gebärfähigen Alter befindet und keine zuverlässige Verhütungsmethode angewendet wird. Diese Vorsichtsmaßnahmen müssen auch von vasektomierten (sterilisierten) Patienten ergriffen werden. Ähnliche Empfehlungen werden für den teratogenen Wirkstoff Mycophenolsäure ausgesprochen, hier ist allerdings wissenschaftlich nicht genau gesichert, ob und in welchen Mengen es in den Samen oder die Samenflüssigkeit gelangt. Man geht davon aus, dass die durch Geschlechtsverkehr übertragenen Mengen nicht bedenklich sind. Dennoch wird als Vorsichtsmaßnahme empfohlen, während und bis 90 Tage nach Behandlungsende effektiv zu verhüten. Ein Kinderwunsch sollte unter der Therapie sorgfältig abgewogen werden. |