Zu tief gebohrt?

Nasenbluten wird auch als Epistaxis bezeichnet. In 90 bis 95% der Fälle sind lokale Gefäßverletzungen im vorderen Drittel der Nasenscheidewand, der sogenannten Epistaxis anterior, der Grund für die Blutung. Bei fünf bis zehn Prozent der Betroffenen tritt eine Epistaxis posterior auf, also Nasenbluten im hinteren Bereich der Nasenhöhle oder den Nebenhöhlen.

Die Nase hat einen sehr komplexen Aufbau (siehe Abb. 1). An die Nasenlöcher schließt innen jeweils ein Nasenvorhof (Vestibulum nasi) an, der von behaarter Epidermis ausgekleidet wird. Die nun folgende eigentliche Nasenhöhle (Cavum nasi) ist durch die Nasenscheidewand (Septum nasi) in zwei Hälften gegliedert. Diese stehen in Verbindung mit den Neben­höhlen (Kiefer-, Keilbein-, Siebbein- und Stirnhöhlen) und sind jeweils durch die Nasenmuscheln strukturiert. Zwischen den Nasenmuscheln liegen drei Nasengänge. Die Nasenhöhlen und die Nebenhöhlen sind von gut durchbluteter Schleimhaut ausgekleidet. Feine Flimmerhärchen in diesem sogenannten respiratorischen Epithel befördern ständig Schleim und Partikel wie Pollen, Staub oder Mikroorganismen in Richtung Rachen. Die Härchen schlagen zwischen 450 und 900 Mal pro Minute und die Schleimzellen produzieren ständig neues Sekret, sodass eine fortwährende Reinigung der Nase gewährleistet ist. Die gute Durchblutung der Schleimhaut sorgt zudem für die Erwärmung der Atemluft. Ein besonders dichtes Geflecht von Blutgefäßen in der Schleimhautschicht befindet sich im vorderen Drittel der Nasenscheidewand (Locus Kiesselbachi), sodass es hier bereits durch leichte mechanische Beanspruchung zu einer Blutung kommen kann.

Häufig lokale Ursachen

Meist ist Nasenbluten traumatisch bedingt, und oft ist die betroffene Person selbst der Auslöser: Sie hat in der Nase gebohrt (digitale Manipulation) oder intensiv geschnäuzt. Kleine Kinder stecken manchmal einen Fremdkörper in die Nase und verletzen dadurch die empfindliche Schleimhaut. Und natürlich können Gewalteinwirkungen auf die Nase durch Schlag oder Sturz Nasenbluten verursachen. Auch Blutungen, die im Rahmen von ärztlichen Untersuchungen oder operativen Eingriffen entstehen oder durch nasale Sonden zur Ernährung oder Sauerstoffversorgung verursacht werden, zählen zu den traumatischen Ursachen.

Eine fast ebenso häufige Ursache ist eine trockene Nasenschleimhaut: In der kalten Jahreszeit trocknet sie durch Heizungsluft, im Sommer durch Klimaanlagen vermehrt aus und ist so anfälliger. Auch der übermäßige Gebrauch von Schleimhaut-abschwellenden Nasensprays führt durch Rebound-Effekt zu einer Rhinitis medicamentosa und damit einer trockenen Nase. Ebenso können eine akute Rhinosinusitis oder allergische Rhinitis durch die mit der Entzündung verbundene Reizung der Schleimhaut oder das häufige Niesen und Schnäuzen Nasenbluten auslösen. Weitere lokale Ursachen sind Veränderungen an der Nasenscheidewand, z. B. kleine Löcher (Septumperforation), deren Ränder sehr anfällig für Blutungen sind. Immer wieder auftretende Epistaxis sollte ärztlich abgeklärt werden, da sie ein mögliches Symp­tom von Tumoren im Nasenbereich ist. Gutartige Tumore sind das juvenile Nasenrachenfibrom und das Papillom. Sie breiten sich nur lokal aus, können aber bis in das Knochen­gewebe vordringen. In der Regel reicht es aus, die Geschwulst zu entfernen. Plattenepithel- und Adenokarzinome der Nasenhaupt- und -nebenhöhlen sind bösartig und erfordern meist eine Chemotherapie, eventuell auch eine Bestrahlung.

Systemische Auslöser für Nasenbluten

Auch systemische Erkrankungen können als Symptom Epi­staxis hervorrufen: Hierzu gehören Störungen der Blut­gerinnung, z. B. Thrombozytopenie, Hämophilie A und B und das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, eine genetisch bedingte Gerinnungsstörung, die auf einen Mangel oder das Fehlen des für die Blutgerinnung wichtigen Von-Willebrand-Faktors zurückzuführen ist. Ebenso können schwere Leber- und Nierenschäden Blutgerinnungsstörungen verursachen. Ein Vitamin-K-Mangel, beispielsweise infolge von entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn, lang dauernder Unterernährung oder Entfernung eines Teils des Dünndarms, bewirkt eine verzögerte Blutgerinnung. Zum Auftreten von Skorbut, der Vitamin-C-Mangelkrankheit, kommt es in Deutschland eigentlich nur bei schweren Essstörungen, z. B. bei Magersucht. Das Fehlen von Ascorbinsäure beeinträchtigt die Bildung von Kollagen und damit den Aufbau der Blutgefäße. Es kommt zu Schleimhautblutungen. Auch Patienten mit Atherosklerose haben eine erhöhte Blutungsneigung. Die Erkrankung führt zur Brüchigkeit der Gefäßwände der oberflächlichen Arteriolen, sodass diese reißen können. Daher haben auch Diabetiker mit Angiopathie ein erhöhtes Risiko für Nasenbluten, vor allem, wenn zusätzlich eine arterielle Hypertonie besteht. Beim dominant vererbten Morbus Rendu-Osler können die Kapillaren krankhaft erweitert sein oder sich Verbindungen zwischen kleinen Arterien und Venen bilden (Teleangiektase) und dadurch wiederholtes, lang andauerndes Nasenbluten auslösen.

Nasenbluten kann eine Nebenwirkung von Arzneimitteln sein, daher sollten bei wiederkehrenden Blutungen die eingenommenen Medikamente überprüft werden (siehe Kasten „Nasenbluten durch Arzneimittel“). Am häufigsten tritt Epistaxis bei Wirkstoffen auf, die die Blutgerinnung hemmen. In der Selbstmedikation sollte man bei Glucocorticoid-haltigen Nasensprays zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis an diese Nebenwirkung denken. Sie können bei längerem Gebrauch zu trockener Nasenschleimhaut führen, die anfälliger für Nasenbluten ist.

Sinupret^® als Auslöser für Nasenbluten?

Im November 2018 informierte die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) über „überwiegend schweres Nasenbluten“ in 18 Fällen unter der Einnahme von Sinupret^® extract (dreizehn Fälle) und Sinupret^® forte (fünf Fälle) im Zeitraum von knapp 17 Jahren. Ein kausaler Zusammenhang konnte von der AMK nicht ausgeschlossen werden.

In der Stellungnahme der Firma Bionorica [4] gab die Firma an, dass in dem angegebenen Zeitraum weltweit über eine Milliarde Tagesdosen verkauft wurden und dagegen 18 Fälle eine verschwindend geringe Anzahl wären. Zudem sei Nasenbluten ein bekanntes Symptom bei akuter und chronischer Rhinosinusitis. Auch würden Vasokonstriktoren und nichtsteroidale Analgetika, die oft auch bei diesen Erkrankungen eingesetzt werden, das Auftreten von Nasenbluten fördern. Diese wurden, ebenso wie blutverdünnende Medikamente, bei einem Teil der von der AMK genannten Fälle verwendet. Bionorica verweist außerdem darauf, dass im Rahmen der klinischen Prüfung unter Sinupret^® extract kein Nasenbluten aufgetreten sei, in der Placebogruppe hingegen schon. Eine abschließende Bewertung steht noch aus.

Ärztliche Versorgung

Meist ist Nasenbluten harmlos und hört von selbst wieder auf. Bei folgenden Symptomen sollte der Patient jedoch einen Arzt aufsuchen:

• starke Blutung
• Kreislaufkollaps oder Bewusstlosigkeit (Notarzt!)
• Kopfverletzungen (Notarzt!)
• Nasenbluten, das bei Kindern länger als zehn Minuten, bei Erwachsenen länger als zwanzig Minuten anhält
• immer wieder auftretendes Nasenbluten
• Auftreten weiterer Symptome, die auf eine Infektionskrankheit oder eine schwere Grunderkrankung hinweisen können, z. B. Fieber, Kopfschmerzen und schweres Krankheitsgefühl

Wenn möglich sollte für die Therapie einer schwereren Epi­staxis, falls nicht ein Notarzt erforderlich ist, direkt ein HNO-Arzt aufgesucht werden, da dieser über das geeignete Instrumentarium zur Versorgung verfügt. Das Auftragen eines gefäßverengenden Mittels ermöglicht eine leichtere Lokalisation des verletzten Gefäßes. Vor der Therapie wird meist ein Lokalanästhetikum appliziert. Eine Blutung im vorderen Bereich der Nasenhöhle wird meist durch Elektro- bzw. Laserkoagulation oder Kauterisation mit Silbernitrat behandelt. Erstere sind wirkungsvoller, die chemische Kauterisation ist aber weniger schmerzhaft und sollte gerade bei Kindern bevorzugt angewendet werden. Auch kann eine hämostatische Wundgaze aus oxidierter regenerierter Cellulose eingelegt werden. Entsprechende Produkte sind beispielsweise Equi­tamp^®, Gelita-Cel^® und Tabotamp^®. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen oder die Blutung im hinteren Bereich der Nasenhöhle lokalisiert ist, werden Tamponaden eingesetzt. Wichtig ist die Angabe der eingenommenen Arzneimittel. Die Anwendung von Antikoagulanzien wird in der Regel fortgeführt, außer es handelt sich um eine Überdosierung oder die Blutung kann nicht gestoppt oder kontrolliert werden. Bei Thrombozytenaggregationshemmern, die eine mehrtägige Wirkdauer haben, muss in diesem Fall eventuell eine Thrombozyten-Transfusion erfolgen. Bei den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wird ein Absetzen nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen empfohlen. Ein Antidot ist derzeit nur für den Wirkstoff Dabi­gatran verfügbar: Idarucizumab (Praxbind^®).

Zur Verhinderung von Rezidiven sollte nach einer Epistaxis die nächsten Tage nicht geschnäuzt und die Nasenschleimhaut gepflegt werden. Zur Unterstützung des Heilungsprozesses kann Dexpanthenol, z. B. in Bepanthen^® Augen- und Nasensalbe, eingesetzt werden. Eine britische Studie von 2001 stellte eine signifikante Reduktion von Rezidiven bei Kindern durch die vierwöchige Behandlung mit antiseptischer Salbe fest [5]. Produktbeispiele sind Octenisan^® md Nasengel mit Octenidin und Prontoderm^® light Nasal Gel mit Polihexanid.

Vorbeugende Nasenpflege

Da vor allem eine trockene oder gereizte Nasenschleimhaut zu Blutungen neigt, ist eine regelmäßige Pflege zur Prophylaxe sehr wichtig. Optimal ist in geschlossenen Räumen eine Luftfeuchtigkeit von 40 bis 60%, doch durch Heizung oder Klimaanlagen wird dieser Wert oft nicht erreicht. Luft­befeuchter können das Raumklima verbessern. Gerade bei geschädigten Schleimhäuten ist aber darauf zu achten, dass die Geräte regelmäßig gereinigt werden, damit die Keim­belastung nicht erhöht wird. Rauchen und Passivrauchen verengt die Gefäße und trocknet die Nase aus und sollte selbstverständlich vermieden werden. Ein regelmäßiger Aufenthalt an der frischen Luft verbessert bei der Mehrzahl der Betroffenen die Beschwerden.

Grundsätzlich sollte ein abschwellendes Nasenspray maximal dreimal täglich über sieben Tage angewendet werden, da sonst die Schleimhaut zu sehr ausgetrocknet wird. Eine mögliche Alternative ist eine hypertone Salzlösung, die rein durch den osmotischen Effekt eine leicht abschwellende Wirkung hat. Zur täg­lichen Pflege können Nasendosiersprays, Nasen­salben oder Nasenöle eingesetzt werden (siehe Tabelle 1). Nasenduschen eignen sich zur Reinigung der Nasenhöhlen und zur Befeuchtung. Salben oder Öle haben eine länger anhaltenden Wirkung, was in der Nacht von Vorteil sein kann. Mineralsalze befeuchten, lösen Borken und Krusten und verbessern damit die Nasenatmung. Der Zusatz von Hyaluronsäure bewirkt eine länger anhaltende Befeuchtung und Reinigung der Nase. Dexpanthenol wirkt heilend und regenerierend auf die gereizte Nasenschleimhaut. Sesamöl verbessert die Elastizität der Gefäße, macht die trockene Nasenschleimhaut weich, löst Krusten und Borken und verbessert dadurch die Nasenatmung. Vitamin A unterstützt die Regeneration der Schleimhaut.

Allergiker und Patienten mit Atemwegserkrankungen, die mit überempfindlichen Atemwegen einhergehen (z. B. Asthma bronchiale, Pseudokrupp oder Keuchhusten), sollten ohne ärztliche Rücksprache keine Produkte mit ätherischen Ölen anwenden. |