Lusträuber Arzneistoffe

Mit einer sexuellen Dysfunktion werden zum Beispiel psychiatrische Erkrankungen wie Angsterkrankungen, Depressionen oder Schizophrenie assoziiert, neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Epilepsie und Alzheimer-Demenz, aber auch Hypertonie, Diabetes, Gefäßerkrankungen wie das chronische Koronarsyndrom, Bandscheibenvorfälle oder auch Folgen von Eingriffen wie Operationen im Beckenraum oder am Rückenmark oder Folgen von Bestrahlungen im Bauchraum [2, 3]. Häufig sind es aber nicht nur die Erkrankungen, sondern auch die Arzneimittel, die verwendet werden. Hier können, neben der Beratung zu Lebensumständen, in der Apotheke sinnvolle Hinweise gegeben werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass nicht nur Männer, sondern auch Frauen von der sexuellen Dysfunktion (SD) im Rahmen einer Arzneimittelanwendung betroffen sind. Man schätzt, dass z. B. ca. 25% der erektilen Dysfunktionen durch Arzneimittel ausgelöst werden [4).

Neurochemie sexueller Funktionen

Arzneimittel können die sexuellen Funktionen über die Transmittersysteme beeinflussen, die an der zentralen Regulation sexueller Funktionen beteiligt sind. Das sexuelle Interesse stellt eine Funktion des dopaminergen mesolim­bischen Systems dar.

Dopamin besitzt einen sexuell stimulierenden Effekt. Daraus ergibt sich, dass eine D₂-Rezeptorblockade, die häufig auch mit einem Prolactin-Anstieg assoziiert ist, mit einer Minderung des sexuellen Verlangens verbunden ist [5, 6]. Weiterhin besteht ein komplexer Zusammenhang zwischen dem serotonergen und dem dopaminergen Transmittersystem. Über den 5-HT₂-Rezeptor (Serotonin = 5-Hydroxytryptamin, HT) wird die dopaminerge Transmission reduziert, und eine 5-HT₂-agonistische Wirkung, wie sie bei serotonerg wirksamen Arzneimitteln auftritt, kann somit zu Libidostörungen führen [7, 8].

In der Peripherie können serotonerge Substanzen die Stickstoffmonoxid(NO)-Spiegel senken, und Serotonin hat einen direkten relaxierenden Einfluss auf die glatte Muskulatur, was ebenfalls zu Erektionsstörungen führen kann [6].

Alpha₁-Rezeptoren und deren Aktivierung durch Noradrenalin haben einen Einfluss auf Orgasmus bzw. Ejakulation, denn eine Blockade dieser Rezeptoren führt zu einer verzögerten Detumeszenz der Schwellkörper und damit zu einer verminderten Ejakulations- und Orgasmusfähigkeit, sowohl bei Frauen als auch bei Männern [6].

Auch Sexualhormone haben einen Einfluss auf die Entstehung von Lust. Bei Männern spielt Testosteron eine relevante Rolle, bei Frauen Estrogen, das im ventromedialen Kern im Hypothalamus an den Estrogen-Rezeptor alpha andockt, zu einer erhöhten Erregung und zu einem erhöhten Blutfluss in den Geschlechtsorganen führt [9]. Tabelle 1 gibt einen Überblick über den Einfluss der verschiedenen Neurotransmitter auf die Sexualfunktion und welche Substanzen/Arzneistoffe beteiligt sind [6, 9].

Sexuelle Dysfunktion durch bestimmte Arzneistoffgruppen

Schaut man auf die Neurotransmitter, die bei der sexuellen Funktion beteiligt sind, so wird schnell deutlich, welche Arzneistoffe mit einer sexuellen Dysfunktion in Verbindung gebracht werden können. Unter anderem gehören dazu Antidepressiva/Antipsychotika, Antihypertensiva, Antidiabetika, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Glucocorticoide, Lipidsenker und Urologika [6, 10 – 15]. Bei diesen wichtigen Arzneistoffgruppen gibt es Optimierungsmöglichkeiten der Therapie.

Antidepressiva

Sexuelle Dysfunktion und Depressionen sind häufig mit­einander verknüpft. Dabei ist nicht immer eindeutig zuzuordnen, ob die Beschwerden im Zusammenhang mit der Grunderkrankung stehen oder ob sie von den eingesetzten Arzneimitteln ausgelöst werden [16]. Antidepressiva können aufgrund ihrer Wirkungsmechanismen jedoch prinzipiell eine sexuelle Dysfunktion auslösen [6, 17]. Über eine Blockade des 5-HT₂-Rezeptors kommt es zu einer Erniedrigung der Dopamin- und Noradrenalin-Spiegel, was zu Anorgasmie und Ejakulationsverzögerung führen kann. Serotonin wirkt ähnlich und reduziert zusätzlich Stickstoffmonoxid, das für eine adäquate Funktion der Schwellkörper notwendig ist. Zusätzlich kann die Blockade des D₂-Rezeptors zu einer Erhöhung der Prolactin-Spiegel führen, was wiederum mit einer verminderten Libido in Verbindung gebracht wird. Dieser Effekt erklärt auch, warum Metoclopramid ebenfalls mit Libidoverlust und Potenzstörungen in Zusammenhang gebracht wird. Häufig blockieren Antidepressiva auch Alpha₂-Rezeptoren, was zu einem verminderten Orgasmus/ verminderter Ejakulation bzw. einer retrograden Ejakula­tion führen kann. Frauen sind zumeist häufiger betroffen als Männer [18]. Problematisch kann sein, dass die sexuellen Beschwerden oft vor der eigentlichen antidepressiven Wirkung auftreten [6, 13, 17].

Trizyklika wie Amitriptylin oder Doxepin besitzen eine relativ gering ausgeprägte Rezeptoraffinität, das heißt bei diesen Dirty Drugs kann ein therapeutischer Effekt nicht der Blockade einer bestimmten Rezeptorgruppe zugeordnet werden. Es werden viele verschiedene Rezeptoren angesprochen und die Inzidenz für eine sexuelle Dysfunktion als Nebenwirkung ist mit 25% relativ hoch [16, 19, 20]. Sie beeinflussen alle drei Bereiche der Sexualfunktion (Libido, Erregbarkeit, Orgasmus). Für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wird eine Inzidenz von 10 bis 30% angegeben, mit einem ungünstigen Einfluss auf den Orgasmus und Auslösung einer Ejakulationsverzögerung. Besonders häufig werden Probleme im Zusammenhang mit Paroxetin beschrieben. Weniger relevant sind diese Nebenwirkungen bei Fluvox­amin und vermutlich bei Escitalopram. Auch bei Venlafaxin wird über Effekte (vornehmlich Orgasmusstörungen) berichtet, die denen der SSRI ähneln [13, 21, 22].

Antidepressiva mit einem geringeren Risiko für eine sexuelle Dysfunktion sind Moclobemid (Inhibitor der Monoaminoxid­ase B, MAO-Hemmer), Trazodon (Trizyklikum), Mirtaz­apin (Tetrazyklikum) und Bupropion (Amphetamin) [6, 23 – 26].

Der Kasten „Vorgehen, wenn Antidepressiva die Auslöser sexueller Dysfunktion sind“ beschreibt Schritte, die probiert werden können, wenn es durch Antidepressiva zu einer sexuellen Dysfunktion kommt.

Antihypertensiva

Erhöhter Blutdruck führt über die Gefäßschädigung häufig zu erektiler Dysfunktion (ED). Somit ist die Grunderkrankung durchaus auch mit Störungen der Sexualfunktion verbunden. Die Therapie mit Antihypertensiva kann ebenfalls eine ED auslösen, was vielfach einfach auf der Blutdrucksenkung beruht [28]. Von den männlichen Patienten leiden oder haben ca. drei Viertel ein Risiko für eine erektile Dysfunktion unter einer hypertensiven Therapie, bei Frauen wird der Anteil mit 11% angegeben. Besonders häufig werden diese Probleme mit Betablockern, Thiaziden und Spironolacton beschrieben [14, 29 – 31].

Betablocker

Zentrale und periphere Effekte verzögern die Erektion und vermindern die Libido, verstärkt werden diese noch durch eine Kontraktion der glatten Schwellkörper und einer vermuteten Senkung der Testosteron-Spiegel. Besonders ausgeprägt sind diese Effekte bei Propranolol, Metoprolol, Atenolol und Bisoprolol. Allerdings wird, besonders bei Betablockern, ein sehr hoher Nocebo-Effekt angenommen [32 – 36]. Um diese Nebenwirkungen zu mildern, sind folgende Maß­nahmen möglich:

• Vermeidung von Betablockern zur reinen Blutdrucksenkung
• Umstellung auf Nebivolol eventuell Carvedilol
• möglichst keine Kombination mit Thiazid-Diuretika bei erektiler Dysfunktion

Thiazid-Diuretika

Als auslösender Mechanismus wird eine verminderte Antwort auf Katecholamine und/oder ein Effekt auf die glatte Muskulatur angegeben, zusätzlich zur Senkung des freien Testosterons und einer Depletion der intrazellulären Zink-Speicher. Weiterhin werden auch antidopaminerge Effekte vermutet und bei Frauen führen Diuretika zu einer verminderten vaginalen Lubrikation und einer reduzierten Libido durch antiandrogene Wirkungen [30, 37, 38].

Bei erektiler und/oder sexueller Dysfunktion im Zusammenhang mit einer Thiazid-Therapie kann wie folgt vor­gegangen werden:

• bei erektiler Dysfunktion Thiazide möglichst vermeiden oder Dosis so niedrig wie möglich wählen
• eventuell Umstellung auf Schleifendiuretika

Spironolacton

Der diuretisch wirksame Aldosteron-Rezeptor-Antagonist Spironolacton ist ein direkter Gegenspieler zu Testosteron und führt zu einer sexuellen Dysfunktion durch eine er­höhte Testosteron-Clearance als Folge der Bindung an den Androgen-Rezeptor. Dies ist sowohl relevant bei Männern als auch bei Frauen. Da Spironolacton eine deutlich höhere Affinität zum Androgen-Rezeptor als Eplerenon besitzt, kann durch eine Umstellung die Problematik fast voll­ständig behoben werden [39, 40].

Weitere Antihypertensiva

Inhibitoren des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE-Hemmer) haben, mit Ausnahme von Captopril, einen ungünstigen Effekt auf die Sexualfunktion, der interessanterweise bei den AT₁-Antagonisten nicht gesehen wird. Daher kann bei Beschwerden mit ACE-Hemmern problemlos auf einen AT₁-Antagonisten umgestellt werden. Als eher potenzfördernd werden aus der Gruppe der AT₁-Antagonisten Losartan und Valsartan beschrieben [14, 31, 34].

Alpha₁-Rezeptorblocker sollen durch Senkung des Schwellkörpertonus eher erektionsfördernd wirken. Für Tamsulosin und Doxazosin wird aber ein nachteiliger Effekt auf die Libido beschrieben, zusätzlich treten unter Tamsulosin bei bis zu 30% der Patienten retrograde Ejakulationen auf. Für die Alpha₂-Agonisten (Moxonidin, Clonidin) werden erektile Dysfunktion bei 20 bis 41% der Männer angegeben [5, 14, 15, 24].

Langwirksame Calciumkanal-Blocker wie Amlodipin oder Lercanidipin stellen auch eine Alternative dar, auf Vera­pamil sollte wegen eines möglichen Libidoverlustes durch einen Prolactin-Anstieg bei erektiler und/oder sexueller Dysfunktion möglichst verzichtet werden [27, 31, 38].

Arzneimittel bei Prostatahyperplasie

Häufig korreliert eine Prostatahyperplasie mit einer erek­tilen Dysfunktion, obwohl kein eindeutiger anatomischer Zusammenhang zu bestehen scheint [41]. Auch die Arzneimittel, die zur Therapie der Prostatahyperplasie eingesetzt werden, beeinflussen meist ungünstig die Sexualität. So ist bei einer Therapie mit Finasterid die Zufriedenheit um 20% reduziert, eine erektile Dysfunktion verschlechtert sich unter der Kombination von Tamsulosin mit einem Muskarinrezeptor-Antagonisten (z. B. Solifenacin), und auch die Kombination aus einem Alpha₁-Blocker und einem 5α-Redukt­asehemmer führte zu deutlich erhöhten sexuellen Funktionseinschränkungen [42 – 44]. Tabelle 2 zeigt die Veränderung der Sexualität unter den Pharmaka, die zur Therapie der Prostatahyperplasie eingesetzt werden.

Leider gibt es keine eindeutige Vorgehensweise bei diesen Problemen. Ejakulationsstörungen kommen im Unterschied zu Tamsulosin bei Doxazosin, Terazosin und Alfuzosin kaum vor und können eine Alternative darstellen. Eine begrenzte Verbesserung der Erektion wurde für Sägepalmen-Extrakt beschrieben. Daher können diese Arzneimittel zusätzlich empfohlen werden [10].

Kontrazeptiva

Im Unterschied zu den bei Prostatahyperplasie eingesetzten Arzneimitteln sind die Effekte von Kon­trazeptiva auf die Sexualität von Frauen eher weniger gut untersucht. Einige Studien zeigen positive, andere negative Ergebnisse bzw. keine Assoziation zwischen der Ein­nahme von Kontrazeptiva und der weiblichen Sexualität [11, 27, 45]. Allerdings gibt es für diese Probleme Vorschläge für ein abgestimmtes Vorgehen (Abb. 1), wobei auch hier der erste Schritt, wie auch bei allen anderen Erkrankungen, eine ausführliche Anamnese und ein Ausschluss anderer Faktoren vorab erfolgen sollte [11].

Antidiabetika

Sexuelle Dysfunktion wird häufig sowohl bei Männern als auch bei Frauen mit Diabetes beobachtet. Sowohl Mikro- und makrovaskuläre Komplikationen als auch Hypogonadismus führen zu reduzierter Libido, Ejakulationsstörungen und depressiven Symptomen [46, 47]. Besonders psychologische Co-Erkrankungen und rezidivierende Genitalinfektionen führen bei Frauen zur sexuellen Dysfunktion.

Der Einfluss der Antidiabetika auf die sexuelle Funktion muss differenziert betrachtet werden. Grundsätzlich hat jede Therapieform, die die Blutzuckereinstellung optimiert, einen positiven Effekt. Für Metformin sind zusätzlich posi­tive Effekte auf die Reproduktionsfunktionen beschrieben. Eine Studie beschreibt allerdings auch abnehmende Libido durch gesenkte Testosteron-Spiegel [48, 49]. Neuere Antidiabetika (SGLT-2-Hemmer, DPP-4-Hemmer, GLP1-Analoga) und Metformin haben positive Effekte auf die Sexualfunk­tion, wohingegen Insuline und Sulfonylharnstoffe aufgrund ihres ungünstigen Einflusses auf das Körpergewicht eher negative Auswirkungen auf die Gonadal- und Sexualfunk­tion haben [49, 50].

Weitere Substanzklassen mit Einfluss auf die Sexualfunktion

Für Prostaglandine, insbesondere Prostaglandin I und Prosta­glandin E₁, wird ein positiver Einfluss auf die NO-Bildung diskutiert, wobei die Studienergebnisse nicht ganz eindeutig sind. Somit kann eine verminderte NO-Bildung durch eine Prostaglandin-Hemmung zur sexuellen Dysfunktion führen [51]. Für Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggretationshemmer und für Celecoxib wird eher ein positiver Zusammenhang gesehen [52, 53]. Auch chronische Entzündungen und hohe Spiegel von Entzündungsmarkern werden mit sexueller Dysfunktion in Zusammenhang gebracht, daher könnte sich ein antiinflammatorischer Effekt der NSAR durchaus positiv auswirken [54, 55]. Es sollte auch hier genau hingeschaut werden, ob es einen zeitlichen Zusammenhang zwischen sexueller Dysfunktion und NSAR-Einnahme gibt. Es gibt Hinweise, dass sich besonders die Einnahme von Indometacin eher ungünstig auf eine sexuelle Dysfunktion auswirkt [51, 56].

Auch für Opiate ist ein ungünstiger Einfluss auf die Sexualfunktion, speziell ein Libidoverlust, sowohl für Männer als auch für Frauen beschrieben. Ausgelöst werden kann dies durch einen Testosteron- bzw. Progesteron-Mangel durch Hemmung der Sekretion des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRh). Auch hier gibt es Unterschiede in der Ausprägung bei den verschiedenen Substanzen. Beschrieben wird dieser Effekt für µ-Rezeptor-Vollantagonisten und da besonders bei Methadon, wohingegen dies bei dem µ-Rezeptor-Antagonist/Agonist Buprenorphin eher weniger ausgeprägt auftritt [57, 58].

Glucocorticoide haben ebenfalls einen Einfluss auf die Produktion von Sexualhormonen und können über eine ver­minderte Produktion von 17β-Estradiol, Progesteron und Testosteron zu Impotenz führen. Dabei unterscheiden sich die einzelnen Glucocorticoide nicht in dieser Eigenschaft. Der Effekt ist aber dosisabhängig und kann mit einer Senkung unter die Cushing-Schwelle gemildert werden, also unter die Dosis an therapeutisch appliziertem Glucocorticoid, ab der ein iatrogenes Cushing-Syndrom entwickelt werden kann [59].

Sexuelle Dysfunktion ist im Apothekenalltag ein Thema, das eher selten von Patienten angesprochen wird, da es vielfach einfach ein Tabu ist, über Probleme dieser Art zu sprechen. Nichtsdestotrotz kommt sie relativ häufig vor und bedeutet für die betroffenen Patientinnen und Patienten eine deut­liche Einschränkung der Lebensqualität. Nicht selten treten in diesem Zusammenhang auch Adhärenzprobleme auf, da auslösende Arzneimittel ohne Rücksprache mit dem Arzt abgesetzt werden.

Bei der Abgabe von Arzneimitteln, die mit sexueller Dysfunktion assoziiert sind (s. Tab. 3), ist eine sorgfältige Beratung notwendig, die auch einen möglichen Nocebo-Effekt mit bedenkt. Trotzdem empfiehlt es sich, diese Problematik aktiv anzusprechen. Bei Neuverordnungen ist es sinnvoll, nach ca. zwei Wochen diesen Aspekt abzufragen. Dazu sollte eine neutrale Sprache verwendet werden und das Thema ohne „Scham“, als eine „normale“ Nebenwirkung adressiert werden. Folgende grundsätzliche Aspekte können in diesem Zusammenhang mit Patientinnen und Patienten erörtert werden:

• Evaluation und Diagnose der sexuellen Dysfunktion
• angemessene Patientenschulung
• Gewichtsreduktion
• Bewegung
• Rauchverzicht
• Yohimbin, Ginkgo, Maca und Ginseng
• Therapie mit PDE-5-Hemmern unter Beachtung der Interaktionen und Kontraindikationen; Therapie auch bei Frauen möglich

Auch im Rahmen der Medikationsanalyse sollte eine sexuelle Dysfunktion thematisiert werden. Viele Patientinnen und Patienten reagieren geradezu erleichtert, wenn sie darauf angesprochen werden. Holen Sie dieses Thema aus der „Schmuddelecke“ und beraten Sie auch dazu Ihre Patientinnen und Patienten in einer professionellen Art und Weise. |