Erst sauber, dann heil

Reparationsvorgänge der Haut können in Form von primärer oder sekundärer Wundheilung erfolgen. Zu einer primären Wundheilung (Sanatio per primam intentionem) kommt es, wenn die Wundränder eng aneinander liegen und anschließend innerhalb von sechs bis acht Tagen zusammenwachsen. Aseptische Wunden wie chirurgische Schnitte, die anschließend genäht wurden, gehören beispielsweise zur primären Wundheilung. Im Gegensatz dazu klaffen die Wundränder bei sekundär heilenden (Sanatio per secundam intentionem) Wunden weit auseinander und es liegen große Gewebsdefekte vor. Die Heilungsprozesse gestalten sich hier aufwendiger, störanfälliger und zeitintensiver als bei der primären Wundheilung. Daher ist gerade bei sekundär heilenden Wunden eine umfassende Wundreinigung unumgänglich. Sekundäre Wundheilung findet zum Beispiel nach einem Hundebiss oder bei chronischen Wunden statt.

Grundsätzlich gilt für akute und chronische Wunden: nur eine saubere Wunde kann heilen. Die Wundreinigung dient in erster Linie dazu, Barrieren, die die Wundheilung negativ beeinflussen, zu entfernen, das Infektionsrisiko zu senken und Entzündungsreaktionen vorzubeugen. Beim sogenannten Débridement (= Wundtoilette, Wundzurichtung) wird Gewebe entfernt das infiziert, nekrotisch oder verschmutzt ist oder von Infektion bzw. Nekrose bedroht ist. Das Débridement erfolgt entweder

• chirurgisch
• enzymatisch
• physikalisch/mechanisch
• biologisch oder
• autolytisch.

Die verschiedenen Verfahren lassen sich – mit Ausnahme des chirurgischen Verfahrens – entweder der aktiven periodischen Wundreinigung (APW, physikalisch/mechanisch) oder der passiven periodischen Wundreinigung (PPW, enzymatisch, autolytisch, biologisch) zuordnen. Die aktive periodische Wundreinigung wird gemäß der S3-Leitlinie [3] als eine „gezielte wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandswechsels“ definiert. Als passive periodische Wundreinigung hingegen definiert die Leitlinie einen „beabsichtigten fortlaufenden Reinigungsprozess, welcher unterhalb des Sekundärverbandes stattfindet“.

Eine weitere Art der Wundreinigung ist die Dekontamination, bei welcher eine antiseptische Wundbehandlung mit einer mechanischen Wundreinigung kombiniert wird. Ziel dabei sind die weitgehende Beseitigung einer lokalen Entzündung durch Mikroorganismen sowie die Prävention einer systemischen Infektionskrankheit durch die Verwendung von antiseptischen Arzneimitteln.

Chirurgisches Débridement
Dabei werden Nekrosen und infizierte Areale herausgeschnitten und Fremdkörper entfernt. So kann am schnellsten und effektivsten abgestorbenes Gewebe entfernt werden, allerdings ist diese Methode auch invasiv und nicht gewebeschonend.

Enzymatisches Débridement
Hier erfolgt der Abbau von totem Gewebe in der Wunde durch den Einsatz proteolytischer Enzyme wie Bacillus-subtilis-Protease, Clostridiopeptidase, Streptokinase, Streptodornase oder Trypsin. Dabei werden vor allem oberflächliche Nekrosen abgetragen. Tiefer gelegene Nekrosen hingegen werden nicht erreicht, weshalb die enzymatische Wundreinigung zur Initialbehandlung wenig geeignet ist. Weitere Nachteile sind die relativ hohen Behandlungskosten, die durch die kurze Wirkdauer der Produkte (Verbandswechsel meist ein- bis zweimal täglich) und die relativ lange Behandlungsdauer zustande kommen. Ein Vorteil liegt in der einfachen und sicheren Handhabung proteolytischer Enzyme.

Physikalisch/mechanisches Débridement
Die Entfernung von Detritus (breiige Masse aus zerfallenen Zellen und Zellinhalten), Verbandsrückständen und sonstigen Verunreinigungen erfolgt mittels Spülungen und Wundauflagen mit hohem Resorptionsvermögen. Hierbei eignen sich vor allem Ringer-Lösungen. Auch 0,9%ige Kochsalzlösungen können verwendet werden, allerdings sollte beachtet werden, dass es bei umfangreicher Anwendung zu Elektrolytverschiebungen im Wundgebiet kommen kann. Ebenfalls kommen Spüllösungen mit Polihexanid, Octenidin, PVP-Iod, Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin und Ethacridinlactat zum Einsatz. Je nach galenischer Zubereitung, Konzentration, Einwirkdauer und Anwendungshäufigkeit können hierbei jedoch toxische Reaktionen, Allergien oder eine erhöhte Iodbelastung auftreten. Ist eine häufig wiederkehrende Wundreinigung (z. B. bei chronischen Wunden) notwendig, sollten deshalb bevorzugt wirkstofffreie Lösungen eingesetzt werden. Bei den Wundauflagen ist ein Prinzip der physiologischen feuchten Wundbehandlung anzustreben. Geeignet sind daher Alginate, Hydrokolloide und Weichschäume. Diese nehmen überschüssiges Exsudat, Zelltrümmer und Keime auf. Die Reinigung kann zusätzlich durch den Einsatz von sterilen Pinzetten, Duschen (wegen der Ansammlung von Keimen auf keinen Fall baden) und dem Auswischen mit geeigneten Kompressen unterstützt werden.

Biologisches Débridement
Fliegenlarven wurden bereits im Altertum zur Behandlung nekrotischen Gewebes eingesetzt. Auch nach dem Ersten Weltkrieg war der Einsatz stark verbreitet. In den 1980er-Jahren erlebten Fliegenlarven zur Wundreinigung ein Revival. Dabei werden Larven der Spezies Lucilia sericata entweder als Freiläufer in einer Dichte von fünf bis zehn pro cm² mittels Ringerlösung auf die Wunde aufgebracht und anschließend durch einen gut abdichtenden Sekundärverband abgedeckt. Alternativ können sie als Fertigarzneimittel in Biobags^® (Biomonde) eingesetzt werden. Die Larven verbleiben zwei bis vier Tage auf der Wunde und werden anschließend ausgespült. Die im Speichel der Larven enthaltenen proteolytischen Enzyme zersetzen ausschließlich nekrotisches Gewebe. Gesundes Gewebe hingegen wird nicht angegriffen. Die Ausscheidungen der Larven enthalten antibakterielle Substanzen, die eine gute Wirkung auf grampositive Bakterien zeigen. Gramnegativen Bakterien gegenüber besteht nur eine eingeschränkte Wirkung.

In Zeiten steigender Antibiotikaresistenzen ist eine solche Behandlung gerade bei einer Infektion mit hochgradig resistenten Bakterien wie multiresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) oft die letzte Therapieoption. Die S3-Leitlinie zur Behandlung chronischer Wunde sieht jedoch bezüglich der Wundheilung keinen Vorteil gegenüber Hydrogelen. Der Einsatz der Fliegenlarven kann beim Patienten Schmerzen auslösen, so dass unter Umständen der Einsatz von Analgetika nötig wird. Ansonsten ist die biologische Wundreinigung eine sichere Variante der Wundreinigung, die problemlos ambulant durchgeführt werden kann.

Autolytisches Débridement
Die autolytische Wundreinigung läuft bis zu einem gewissen Grad bei jeder Wunde ab. Durch die Freisetzung von proteolytischen Enzymen und Makrophagen werden nekrotisches Gewebe zersetzt und Bakterien abgebaut. Wundauflagen mit hohem Wasseranteil (Hydrogele) oder Nasstherapeutika (Superabsorber) unterstützen die körpereigenen Kräfte bei der Wundreinigung durch Erschaffung eines feuchten Milieus. Die aufgequollenen Nekrosen können beim Verbandswechsel leicht mechanisch abgetragen werden. Im Gegensatz zur enzymatischen Wundreinigung können auch tiefreichende Nekrosen abgetragen werden, die Häufigkeit des Verbandswechsels ist reduziert. Nachteilig sind lange Behandlungszeiten sowie die Gefahr der Mazeration von umliegendem gesundem Gewebe.

Solch umfassende Maßnahmen zur Wundreinigung sind natürlich nicht bei jeder Wunde nötig. In der Apotheke ist vor allem die Beratung zur Versorgung kleinerer Wunden wie z. B. Schürfwunden oder Schnittwunden wichtig. Dabei stellt sich immer wieder die Frage: Soll ich die Wunde unter dem Wasserhahn auswaschen? Während in der klinischen Versorgung ein Spülen von Wunden mit Trinkwasser klar abgelehnt wird, können kleinere Wunden in der Selbstmedikation durchaus mit Leitungswasser gespült werden. Kleine blutende Wunden, z. B. oberflächliche Schnittwunden, lässt man am besten ausbluten. Dadurch reinigt sich die Wunde von selbst und ein Auswaschen ist nicht nötig. Verunreinigte Wunden wie Schürfwunden können unter dem Wasserhahn mit Trinkwasser ausgespült werden. Wurde die Zapfstelle längere Zeit nicht genutzt, sollte man das Wasser einige Zeit abfließen lassen, um die Keimzahl zu reduzieren. Besser sind jedoch sterile Lösungen, wie z. B. 0,9%ige Kochsalzlösung oder spezielle Lösungen zur Wundspülung (siehe Tab. 1). Zusätzlich können oberflächlich eingedrungene Fremdkörper wie kleine Steinchen oder Glassplitter mit einer spitzen Pinzette entfernt werden.

Optimalerweise sind Wundspüllösungen steril, physiologisch, nicht resorbierbar, reizfrei, farblos, erwärmbar und gewebeschonend. Darüber hinaus sollten sie keine Allergien auslösen. Alle diese Eigenschaften erfüllen 0,9%ige Kochsalzlösung und Ringerlösung. Letztere enthält neben Chlorid- und Natrium-Ionen auch Kalium- und Calcium-­Ionen, was bei langfristigem Einsatz (chronische Wunden. s. o.) einen Vorteil bietet. Bei kurzfristiger Anwendung jedoch ist die meist preisgünstigere Kochsalzlösung genauso geeignet. Bei unkonservierten Lösungen ist zu beachten, dass diese nach Anbruch verworfen werden. Eine Konservierung kann mit Polihexanid, Octenidin oder hypochloriger Säure/Natriumhypochlorit erfolgen. Das Antiseptikum ist in diesen Lösungen als konservierender Stoff deklariert. Durch die Konservierung verlängert sich die Haltbarkeit auf mehrere Wochen. Spüllösungen sollten zur schmerzfreien Anwendung auf Körpertemperatur erwärmt werden, z. B. im Wasserbad oder unter dem fließenden Wasser. Unkonservierte und ­konservierte Spüllösungen werden bei infizierten Wunden nicht angewendet (s. Tab. 1).

Antiseptika sollten über ein möglich breites Wirkspektrum und eine lange Wirkdauer verfügen, schmerzfrei, nicht toxisch, nicht resorbierbar, nicht wundheilungshemmend, erwärmbar und nicht allergisierend sein. Eine verminderte Wirkung durch vorhandenes Eiweiß z. B. durch Blut oder Exsudat (= Eiweißfehler) sollte ebenfalls nicht vorliegen. Farblose Lösungen erleichtern die Anwendung, da sie keine Flecken auf Textilien hinterlassen. Die wichtigsten Vertreter sind Octenidin- und Polihexidin-haltige Zubereitungen. Des Weiteren finden auch PVP-Iod, Wasserstoffperoxid 3% und Ethacridinlactat Verwendung (s. Tab. 2). Antiseptika kommen bei infizierten oder infektionsgefährdeten Wunden zeitlich begrenzt zum Einsatz. Ist die Infektion bzw. die Infektionsgefahr) beseitigt, sollten Antiseptika nicht mehr angewendet werden. |