Wettlauf mit der Zeit

Seit fünf Jahren sind Notfallkontrazeptiva rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Im Gegensatz zu Levonorgestrel gab es bisher für die Selbstmedikation nur ein Präparat mit Ulipristalacetat (UPA) auf dem Markt: Ellaone^®. Der empfohlene Verkaufspreis (VK) des Originals liegt bei 35,97 Euro. Nun können Patientinnen auch UPA-Generika erwerben: Hexal bietet seit dem 1. Juni 2020 Lencya^® 30 mg Filmtabletten an (empfohlener VK: 32,37 Euro), auch Mylan hat mit Femke 30 mg Filmtabletten (empfohlener VK: 26,31 Euro) und Aliud mit Ulipristalacetat AL 30 mg Filmtabletten (empfohlener VK: 29,90 Euro) preisgünstige Alternativen im Angebot [2].

Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF) und des Berufsverbands der Frauenärzte (BVF) gilt Ulipristalacetat als Standard für die Notfallkontrazeption [1]. Beide Wirkstoffe können den Eisprung um etwa fünf Tage nach hinten verschieben und so verhindern, dass die Spermien, die im weiblichen Genitaltrakt nur drei bis fünf Tage überleben können, auf eine befruchtungsfähige Eizelle treffen. Sowohl der reine Progesteronrezeptor-Agonist Levonor­gestrel (LNG, z. B. Pidana^®, Navela^®, Unofem^® Hexal, Postinor^®, Levonorgestrel Stada^®) als auch der selektive Progesteron­rezeptor-Modulator Ulipristalacetat üben über agonistische Effekte eine negative Rückkopplung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Achse aus und hemmen somit die Produktion des luteinisierenden Hormons (LH), das den Eisprung auslösen kann. Die pharmakodynamische Überlegenheit von Ulipristalacetat gegenüber Levonor­gestrel zeigt sich erst circa zwei Tage vor dem Eisprung – den fruchtbarsten Zyklustagen einer Frau –, wenn der LH-Spiegel zu steigen beginnt. Ab diesem Zeitpunkt, also im LH-Anstieg, wirkt nur Ulipristalacetat als Progesteronrezeptor-Modulator aufgrund seiner zusätzlichen antagonistischen Wirkung auf den Follikel ovulationshemmend (s. Abb. 1). Wenn das LH-Maximum erreicht ist, kann auch Ulipristal­acetat den Eisprung nicht mehr verhindern.

Schnellstmögliche Einnahme erforderlich

Für alle oralen Notfallkontrazeptiva gilt: Je schneller sie nach dem ungeschützten Sexualkontakt eingenommen werden, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schwangerschaft verhindert werden kann. Idealerweise sollten nicht mehr als 24 Stunden vergehen. Schließlich können der Anstieg des LH-Spiegels und der darauf folgende Eisprung jederzeit bevorstehen, und da auch bei Frauen mit einem regelmäßigen Zyklus der Eisprung nicht genau vorhergesagt werden kann, ist es wichtig, so schnell wie möglich zu handeln und der Ovulation zuvorzukommen. Wird Ulipristalacetat innerhalb von 24 Stunden eingenommen, liegt das Restrisiko für eine mögliche Schwangerschaft bei unter 1 %, bei Levonorgestrel hingegen bei 2,5 %.

Wann Levonorgestrel zu bevorzugen ist

Auch wenn Levonorgestrel ein kleineres Wirkfenster aufweist, gibt es einige Umstände, bei denen vorrangig zu der Einnahme dieses Wirkstoffs geraten wird. Für stillende Frauen beispielsweise hat Levonorgestrel den Vorteil, dass sie ihr Baby nach einer Stillpause von acht Stunden wieder anlegen dürfen. Nach der Einnahme von Ulipristalacetat sollte das Kind laut Fachinformation eine Woche lang nicht gestillt werden. In dieser Zeit muss man die Milch abpumpen, um den Milchfluss aufrechtzuerhalten. Die abgepumpte Milch muss entsorgt werden. Auch Frauen mit schwerem Asthma, die Glucocorticoide einnehmen, sollten nicht mit Ulipristalacetat behandelt werden.

Voraussetzungen abklären

Levonorgestrel darf bis zu 72 Stunden nach erfolgtem Geschlechtsverkehr eingenommen werden, um eine potenzielle Schwangerschaft zu verhindern. Die Wirksamkeit von Ulipristalacetat ist für 120 Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr belegt. Unabhängig davon, welches Präparat man der Kundin empfiehlt: Vor der Abgabe des Arzneimittels muss eine ausführliche Beratung erfolgen, in der die Indikation abgeklärt und die Kundin mit Informationen und möglichen Optionen versorgt werden sollte, ohne dabei ihre Situation zu verurteilen oder ihr die Entscheidung abzunehmen. Zunächst sollte man sich erkundigen, welche Verhütungspanne vorliegt und wie lange der ungeschützte Geschlechtsverkehr her ist. Die Antwort auf die zweite Frage hilft bei der Entscheidung für einen Wirkstoff. Generell darf keine Abgabe eines Notfallkontrazeptivums erfolgen, wenn der ungeschützte Geschlechtsverkehr mehr als 120 Stunden zurückliegt. In diesem Fall muss die Patientin an einen Gynäkologen verwiesen werden. Weiterhin sollte eine bestehende Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Zwar wirken weder Levonorgestrel noch Ulipristalacetat abortiv, dennoch wird in den Fachinformationen von deren Einnahme in der Schwangerschaft abgeraten. Fragen nach dem Zeitpunkt der letzten Monatsblutung sowie Unregelmäßigkeiten in der Stärke oder Dauer der Periode können Aufschluss darüber geben.

Grenzen der Selbstmedikation

Neben einer vermuteten Schwangerschaft und der Überschreitung des maximalen Anwendungszeitfensters ist auch eine bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe bzw. gegen einen der sonstigen Bestandteile der beiden Notfallkontrazeptiva ein Ausschlusskriterium für die Abgabe eines Notfallkontrazeptivums im Rahmen der Selbstmedikation. Abklären sollte man zudem, ob die Frau andere Medikamente einnimmt, die möglicherweise mit den Wirkstoffen der „Pille danach“ interagieren. So kann die Wirksamkeit von Levonorgestrel und Ulipristalacetat durch CYP3A4-Induktoren vermindert werden. Dazu gehören beispielsweise Johanniskraut-Extrakt und Wirkstoffe wie Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Primidon gegen Epilepsie, Rifabutin und Rifampicin gegen Tuberkulose sowie Medikamente zur Behandlung von HIV-Infektionen, z. B. Ritonavir. Hat eine Frau innerhalb der letzten vier Wochen ein CYP3A4-induzierendes Medikament eingenommen, sollte in der Apotheke auf die Möglichkeit zur Einlage einer Kupferspirale zur Notfallkontrazeption hingewiesen werden. Ist die Kupferspirale keine Option, kann die Frau alternativ eine doppelte Dosis Levonorgestrel, also zwei Tabletten auf einmal (2 × 1,5 mg), innerhalb von 72 Stunden nach dem ungeschützten Verkehr einnehmen.

Des Weiteren gibt es Situationen, die laut Bundesapothekerkammer (BAK) per se kein Grund für eine Nicht-Abgabe eines oralen Notfallkontrazeptivums darstellen, in denen jedoch ein anschließender Besuch bei einem Arzt im Notdienst bzw. einem Gynäkologen empfohlen werden sollte [4]:

• bei akuten gesundheitlichen Problemen bzw. chronischen Vorerkrankungen, die mit dem Risiko einer verminderten Sicherheit oder Wirksamkeit der oralen Notfallkontrazeptiva verbunden sein können, z. B. anhaltendes Erbrechen, Malabsorptionssyndrom (z. B. Morbus Crohn), schwere Leberfunktionsstörungen, frühere Eileiterentzündung, Bauchhöhlen- oder Eileiterschwangerschaft in der Vorgeschichte
• bei Hinweisen, die auf ein Risiko sexuell übertragbarer Krankheiten nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr bzw. Versagen der Kontrazeption hindeuten
• bei gegebenenfalls forensisch relevanten Hinweisen auf eine Gewalttat (Vergewaltigung / sexueller Missbrauch)
• bei weitergehenden Fragen, bestehender Unsicherheit über die Eigendiagnose oder Angemessenheit der Selbstbehandlung

  Arzneistoff (Wirkstoffklasse)	Levonorgestrel (LNG)(Gestagen)	Ulipristalacetat (UPA) (Progesteronrezeptor-Modulator)
  Einnahme	so früh wie möglich und bis zu 72 Stunden (3 Tage) nach ungeschütztem Geschlechts­verkehr bzw. Versagen der Kontrazeption	so früh wie möglich und bis zu 120 Stunden (5 Tage) nach ungeschütztem Geschlechts­verkehr bzw. Versagen der Kontrazeption
  Schwangerschaftsrate bei Einnahme innerhalb von
  24 Stunden nach uGV 72 Stunden nach uGV 120 Stunden nach uGV	2,5% 2,2% keine Indikation	0,9% 1,4% 1,3 bis 1,6%
  Kontraindikation	Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile
  Rücksprache mit einem Gynäkologen empfehlen	schwere Leberfunktionsstörungen (gegebenenfalls Einlage einer Kupferspirale empfehlen) Hinweis auf bestehende Schwangerschaft anhaltendes Erbrechen Malabsorptionsstörungen (z. B. bei Morbus Crohn) Einnahme von CYP3A4-Induktoren (Einlage einer Kupferspirale empfehlen; wenn dies nicht erwünscht ist, kann alternativ die doppelte Dosis Levonorgestrel [d. h. zwei Tabletten zusammen, entsprechend 3 mg] innerhalb von 72 Stunden nach dem uGV eingenommen werden)
  weitere Vorsichtsmaßnahmen	bei Hinweisen auf thromboembolische Ereignisse in der Vorgeschichte der Patientin oder deren Familie gegebenenfalls UPA empfehlen, da ein erhöhtes Thromboserisiko für LNG nicht völlig auszuschließen ist	die Anwendung bei Frauen mit schwerem Asthma, die mit oralen Glucocorticoiden behandelt werden, wird nicht empfohlen; gegebenenfalls LNG empfehlen
  Nebenwirkungen	sehr häufig (> 1/10) bei LNG und häufig (≥ 1/100 bis < 1/10) bei UPA: verspätete Menstruation (> 7 Tage), stärkere Menstruation, Schmier- und unregelmäßige Blutungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Spannungsgefühl in der Brust, Übelkeit, Schmerzen im Unterbauch; häufig (≥ 1/100 bis < 1/10): Erbrechen
  		bei UPA zusätzlich häufig affektive Störungen, gelegentlich Sehstörungen

Das Beratungsgespräch in der Apotheke sollte sich an dem BAK-Leitfaden „Rezeptfreie Abgabe von oralen Notfall­kontrazeptiva, Handlungsempfehlungen der Bundesapothekerkammer“ (Stand 28. Februar 2018) orientieren. Ein Beratungskit zur „Pille danach“ inklusive Checkliste für das Beratungsgespräch bietet auch HRA Pharma auf der Homepage www.ellaone.de an. Wichtig ist ein Hinweis auf die möglichen Nebenwirkungen. Sowohl bei Ulipristalacetat als auch bei Levonorgestrel können Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindelgefühl, Bauch- und Unterleibsschmerzen, Dysmenorrhö, Müdigkeit und Spannungsgefühle in der Brust auftreten. Erbricht die Frau innerhalb von drei Stunden nach der Einnahme, muss umgehend ein weiterer Notfallkontrazeptivum eingenommen werden. Die nachfolgende Monatsblutung kann sich aufgrund der Wirkungsweise der „Pille danach“ um ein paar Tage verschieben. Bleibt die Menstruationsblutung länger als sieben Tage aus, sollte ein Schwangerschaftstest durchgeführt und ein Frauenarzt aufgesucht werden. Nach Einnahme der „Pille danach“ sollten bis zur nächsten Menstruationsblutung zusätzliche Barrieremethoden zur Verhütung eingesetzt werden.

Sind alle Voraussetzungen für die Einnahme eines hormonellen Notfallkontrazeptivums abgeklärt, kann es in der Apotheke mit dem Hinweis auf eine schnellstmögliche Einnahme abgegeben werden. Da der Zeitpunkt des Eisprungs und somit die fruchtbaren Tage in der Regel nicht eindeutig zu bestimmen sind, sollte im Zweifelsfall unabhängig vom Zyklus zur Einnahme der „Pille danach“ geraten werden. |