Es geht los!

In Europa sind aktuell zwei mRNA-Impfstoffe und zwei Vektorimpfstoffe gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 zugelassen. Weitere befinden sich im Zulassungsprozess. Der erste entwickelte Impfstoff ist zugleich das am meisten von Hausärzten und der Bevölkerung gefragte Vakzin – der mRNA-Impfstoff Comirnaty^® von Biontech [1]. Er enthält den Wirkstoff Tozinameran und wurde am 21. Dezember 2020 zugelassen, was die Welt der Impfstoffe revolutionierte. Tozinameran ist eine modifizierte mRNA, welche für das Spike-Protein des SARS-CoV-2-Virus codiert. Eingebettet in Lipid-Nanopartikel wird sie in die Zelle eingeschleust, wo sowohl eine zelluläre Immunantwort ausgelöst wird als auch neutralisierende Antikörper gegen das Spike-Protein gebildet werden.

Anforderungen an die Lagerung

Durch die in Lipid-Nanopartikel eingebettete mRNA ist der Impfstoff jedoch auch sehr empfindlich und muss ultratiefgefroren bei -60 bis -90 °C gelagert werden. Zu Beginn wurde er daher mit Trockeneis verpackt an die Impfzentren verteilt, welche eigens für die Bevorratung von Comirnaty^® Ultratiefkühlschränke anschafften. Da dieser Transportweg für den Großhandel zu aufwendig und die ultratiefgekühlte Lagerung für Apotheken und Ärzte nicht umsetzbar ist, wird der Impfstoff in der Regel im aufgetauten Zustand bei 2 bis 8 °C an Apotheken ausgeliefert und von diesen im gekühlten Zustand an Ärzte weitergeleitet. Nach dem Auftauen ist der Impfstoff bei 2 bis 8 °C noch einen Monat haltbar. Im aufgetauten Zustand ist der Impfstoff jedoch empfindlicher und kann beispielsweise durch Stöße seine Wirksamkeit verlieren. Deshalb muss eine maximale kumulierte Transportzeit von zwölf Stunden nach dem Auftauen eingehalten werden. Das Konzentrat kann maximal zwei Stunden bei Raumtemperatur bis 30 °C gelagert werden.

Bevor der Impfstoff appliziert werden kann, muss das Konzentrat verdünnt werden. Hierzu werden, nachdem das Vial vorsichtig zehnmal geschwenkt (keinesfalls geschüttelt) wurde, 1,8 ml 0,9 %ige Natriumchlorid-Lösung in das Vial injiziert. Vor Entfernen der Spritze werden zum Druckausgleich 1,8 ml Luft aufgezogen, anschließend wird erneut zehnmal vorsichtig geschwenkt. Nach dem Verdünnen ist der Impfstoff noch etwas empfindlicher und darf nur maximal sechs Stunden verwendet werden – sofern die Verarbeitung im sterilen Bereich erfolgt. Andernfalls kann aufgrund einer möglichen mikrobiellen Kontamination nur eine Haltbarkeit von einer Stunde gegeben werden [3]. Nach dem Verdünnen können aus dem Vial sechs Impfdosen zu je 0,3 ml aufgezogen werden, was einer Dosis von 30 µg Tozinameran entspricht. Das Konzentrat befindet sich in einem Durchstechfläschchen mit einer lilafarbenen Kappe. Biontech hat darüber hinaus auch eine fertige Injektionslösung auf den Markt gebracht, die nicht verdünnt werden muss und zur besseren Unterscheidbarkeit eine graue Kappe aufweist. Dieser Impfstoff ist im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C zehn Wochen haltbar und bis zu zwölf Stunden nach Anstich bei Raumtemperatur stabil. Jedoch wurde diese fertige Injektionslösung noch nicht an Apotheken oder Impfzentren ausgeliefert.

Kinderimpfstoff unterscheidet sich in Konzentration und Haltbarkeit

Die Grundimmunisierung mit Comirnaty^® erfolgt als Folge von zwei Impfungen im Abstand von drei Wochen. Der Impfstoff ist für Erwachsene und Kinder ab zwölf Jahren zugelassen. Bei Erwachsenen ab 18 Jahren wird eine Auffrischung sechs Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung empfohlen. Ab dieser Woche können Apotheken auch den Kinderimpfstoff Comirnaty^® 10 µg 5–11 Konzentrat bestellen [9]. Dieser ist für Kinder von 5 bis 11 Jahren zugelassen und wird ebenfalls in zwei Dosen im Abstand von drei Wochen verimpft. Hier enthält eine fertige Dosis 10 µg Tozinameran. Das Vial hat zur besseren Unterscheidbarkeit eine orangefarbene Kappe. Der Impfstoff wird auch ultratief­gekühlt gelagert und hat im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C eine Haltbarkeit von zehn Wochen. Auch hier muss zunächst zehnmal geschwenkt werden, es wird dann unter Druckausgleich mit 1,3 ml 0,9%iger Kochsalzlösung verdünnt und anschließend erneut zehnmal geschwenkt. Nach dem Verdünnen hat der Kinderimpfstoff eine chemisch-physikalische Stabilität von zwölf Stunden bei Raumtemperatur. Ein Vial Kinderimpfstoff enthält fertig verdünnt zehn Dosen zu je 0,2 ml [2].

Halbe Dosis für Auffrischimpfung mit Moderna

Der zweite mRNA-Impfstoff, der nun auch zunehmend in Apotheken und Arztpraxen zu finden ist, ist der Impfstoff Spikevax^® von Moderna. Spikevax^® ist seit Januar 2021 in Europa zugelassen und enthält ebenfalls eine mRNA, die für das Spike-Protein des SARS-CoV-2 codiert. Auch hier ist die mRNA in Lipid-Nanopartikeln verpackt.

Dieser Impfstoff wird bei -25 bis -15 °C gelagert und ist nach dem Auftauen im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C 30 Tage haltbar. Auch er darf über einen maximalen Zeitraum von zwölf Stunden in aufgetautem Zustand transportiert werden. Im Gegensatz zu Comirnaty^® wird Spikevax^® nur als fertige Injektionssuspension geliefert und nicht als Konzentrat. Somit kann nach vorsichtigem Schwenken direkt eine Dosis aufgezogen werden. Nach der Entnahme der ersten Dosis ist der Impfstoff bis zu 19 Stunden bei Raumtemperatur oder im Kühlschrank stabil. Vor der Entnahme jeder weiteren Dosis muss erneut geschwenkt werden. Eine Durchstechflasche enthält zehn Dosen á 0,5 ml, was einer Dosis von 100 µg mRNA entspricht. Der Impfstoff ist für Erwachsene und Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen und es werden zwei Dosen im Abstand von 28 Tagen zur Grundimmunisierung verabreicht. Bei Personen ab 18 Jahren kann eine Boosterung sechs Monate nach der zweiten Impfung erfolgen. Hier wird jedoch die halbe Dosis, also 0,25 ml entsprechend 50 µg mRNA, verwendet, sodass man bis zu 20 Dosen für die Auffrischimpfung aus einem Vial erhält [4].

Vektorimpfstoffe sind weniger empfindlich

Als Alternative zu den beiden mRNA-Impfstoffen wurde im März 2021 das Janssen-Vaccine der Firma Johnson und Johnson zugelassen. Dieser Impfstoff ist ein Vektorimpfstoff. Er enthält einen rekombinanten, replikationskompetenten Vektor, der auf dem humanen Adenovirus Typ 26 basiert und für das Spike-Glykoprotein von SARS-CoV-2 codiert. Er induziert sowohl die Bildung von neutralisierenden Antikörpern gegen das Spike-Protein als auch zelluläre Immunantworten.

Der Vektor ist nicht so empfindlich wie die mRNA der anderen beiden Impfstoffe, was das Janssen-Vaccine etwas leichter handhabbar macht. Der Impfstoff wird tiefgekühlt bei -25 bis -15 °C gelagert und hat nach Auftauen im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C eine maximale Haltbarkeit von 4,5 Monaten. In dieser Zeit kann er beliebig transportiert werden.

Auch dieser Impfstoff liegt als fertige Injektionssuspension vor und muss vor der Verwendung nicht weiter verdünnt werden. Zu Beginn wird das Vial über zehn Sekunden geschwenkt. Anschließend können fünf Dosen á 0,5 ml entnommen werden, was etwa 8,92 log10 infektiösen Einheiten entspricht. Nach Anstich wird eine Lagerung bei 2 bis 8 °C über maximal sechs Stunden oder bei Raumtemperatur bis 25 °C über drei Stunden empfohlen, wobei eine chemisch-physikalische Stabilität von sechs Stunden bei Raumtemperatur nachgewiesen wurde. Der Impfstoff ist als Einzeldosis bei Erwachsenen ab 18 Jahren zugelassen. [5]

Ein weiterer Vektor-Impfstoff ist Vaxzevria^® von der Firma AstraZeneca. Da dieser Impfstoff allerdings nicht mehr ausgeliefert und eine Immunisierung hiermit nicht mehr empfohlen wird, soll auf diesen nicht näher eingegangen werden [9].

Die aktuelle STIKO-Empfehlung

Kennt man nun die Einzelheiten zu den Impfstoffen, gilt es abzuwägen, wer geimpft werden kann und mit welchem Impfstoff welche Personengruppen geimpft werden sollten.

Hierzu kann man die STIKO-Empfehlungen zurate ziehen [6]. Das aktualisierte Bulletin des RKI vom 29. November 2021 empfiehlt, Personen ab zwölf Jahren mit Comirnaty^® zu impfen, Erwachsene ab 30 Jahren sollen Spikevax^® oder Comirnaty^® erhalten und ab 60 Jahren kann alternativ das Janssen-Vaccine gegeben werden. Schwangere ab dem 2. Trimenon sollen ausschließlich Comirnaty^® erhalten.

Zur Optimierung des Impfschutzes soll nach einer Dosis Janssen-Vaccine oder nach einer Immunisierung mit Vaxzevria^® von AstraZeneca eine Impfdosis eines mRNA-Impfstoffes gegeben werden.

Die Boosterung nach sechs Monaten mit einem der beiden mRNA-Impfstoffe nach einer Grundimmunisierung mit einem mRNA-Impfstoff empfiehlt die STIKO allen Personen ab 18 Jahren, wobei Spikevax^® erst ab einem Alter von 30 Jahren empfohlen wird. Bei über 30-Jährigen erfolgt die Auswahl des Impfstoffes nach Verfügbarkeit. Auch die Auffrischung soll für Schwangere ab dem 2. Trimenon mit Comirnaty^® erfolgen.

Genesene sollen sechs Monate nach der Infektion eine Impfung erhalten und nach weiteren sechs Monaten soll der Impfschutz aufgefrischt werden. Grundsätzlich ist eine Verkürzung des sechsmonatigen Abstandes zur Auffrischimpfung auf fünf Monate möglich.

Kinder und Jugendliche im Alter von zwölf bis 17 Jahren sollen eine Grundimmunisierung mit zwei Dosen Comirnaty^® im Abstand von drei bis sechs Wochen erhalten [6].

Wie könnten Impfungen in Apotheken aussehen?

Voraussetzungen für das Impfen von Erwachsenen ab 18 Jahren gegen SARS-CoV-2 in Apotheken sind nach § 20b Infektionsschutzgesetz (IfSG neu) die erfolgreiche bescheinigte Teilnahme an einer ärztlichen Schulung zum Impfen und der Nachweis von entsprechenden Räumlichkeiten mit benötigter Ausstattung zum Impfen [7].

Zunächst benötigt der Patient einen Impftermin. Dieser könnte über ein Online-Terminbuchungsportal oder aber auch telefonisch vereinbart werden. Je nach Bedarf können die Impfstoffe aktuell eine Woche im Voraus beim Großhandel bestellt werden. Die Bestellung muss dienstags bis 15 Uhr ausgelöst sein, um den Impfstoff am darauffolgenden Montag zu erhalten. Da die Anlieferung in der Regel bei 2 bis 8 °C erfolgt, muss der Impfstoff in einem temperaturüberwachten Kühlschrank gelagert werden. Aktuell wird das Impfzubehör vom Großhandel zu jeder Bestellung passend mitgeliefert.

Sind die materiellen Voraussetzungen und die Terminvergabe gegeben, kann die Impfung in den entsprechenden Räumlichkeiten erfolgen. Bei den Räumlichkeiten sollte es einen Empfangsbereich zur Anmeldung geben. Hier können die Daten der Patienten aufgenommen werden und es kann der Aufklärungsbogen und die Einwilligungserklärung aus­gehändigt werden. Hiernach sollte es einen Wartebereich geben, in dem sich Patienten die Unterlagen durchlesen und auf ihre Impfung warten können. An den Wartebereich kann sich der Behandlungsraum anschließen. Hier erfolgt die Aufklärung durch den Apotheker, die Impfindikation wird festgestellt und der Patient gibt seine Einwilligung zur Impfung. Informationen zur Aufklärung sollten in der Fortbildung vermittelt werden und können zusätzlich im Epidemiologischen Bulletin des RKI 2021, Nr. 48 nachgelesen werden [6]. Hiernach kann geimpft und die Impfung im Impfpass dokumentiert werden. Der Behandlungsraum sollte mit einer Liege ausgestattet sein, falls der Patient eine Impfung im Liegen vorzieht oder durch Aufregung nach der Impfung eine Synkope oder anderweitiges Unwohlsein auftritt.

Impfstoffvorbereitung muss zeitnah zur Impfung erfolgen

Idealerweise sollte der Impfstoff im Vorfeld in einem Sterilraum als applikationsfertige Spritze vorbereitet werden, da dies die Handhabung vereinfacht und den Ablauf beschleunigt. Ist dies nicht möglich, sollte es aufgrund der reduzierten Haltbarkeit von einer Stunde einen angrenzenden Raum zum Behandlungsraum geben, in dem der Impfstoff zeitnah vorbereitet werden kann. Die Vorbereitung sollte aus hygienischen Gründen jedoch nicht im Behandlungsraum erfolgen, da hier durch den wechselnden Patientenkontakt von einer erhöhten Keimbelastung auszugehen ist. Außerdem fehlt hier die Ruhe wodurch die Fehleranfälligkeit höher ist.

Nach der Impfung sollte der Patient mindestens 15 Minuten überwacht werden [6]. Dies erfolgt am besten in einem weiteren Raum, der vom Behandlungsraum eingesehen werden kann. So kann der Apotheker eine dauerhafte Überwachung des Patienten gewährleisten.

Ist die Nachbeobachtungszeit verstrichen und der Zustand des Patienten erlaubt seine Entlassung, sollte der Patient erneut zur Anmeldung geführt werden. Hier kann der digitale Impfpass ausgestellt werden und gegebenenfalls ein Termin für die weiteren Impfungen vereinbart werden. Im Anschluss an die Impfungen müssen diese noch dokumentiert und an das Robert Koch-Institut gemeldet werden [8]. Über die räumlichen Gegebenheiten hinaus sollte es eine Handlungsanweisung geben, die für die Apotheke intern festlegt, welche Patientengruppen wie geimpft werden und was bei anaphylaktischen Reaktionen oder anderen akuten Nebenwirkungen der Patienten zu tun ist. Es ist zu klären, welche Notfallmaßnahmen in der Apotheke erfolgen können und wann der Rettungsdienst alarmiert werden muss.

Somit kommen zu der nötigen Fortbildung und den räum­lichen Anforderungen noch ein gesteigerter Personalbedarf hinzu. Es wird ein Apotheker für die Bestellung und Durchführung der Impfungen benötigt und eine Person, welche die Anmeldung besetzt, die digitalen Impfpässe ausstellt und gegebenenfalls telefonisch bei organisatorischen Fragen der Patienten zur Verfügung steht.

Fazit

Für Impfungen in Apotheken muss also ein Apotheker in Bezug auf das Impfen und Notfallmaßnahmen geschult werden und es müssen ausreichend Kenntnisse über die Impfstoffe sowie über ihre Lagerung, den Transport und den Umgang mit den Impfstoffen vorliegen. Außerdem müssen eine Terminplanung eingerichtet, der erhöhte Personalbedarf gedeckt und die entsprechenden Räumlichkeiten zur Verfügung gestellt und ausgestattet werden. Inwieweit und mit welcher Vorlaufzeit diese Voraussetzungen von den Apotheken zu erfüllen sind, bleibt abzuwarten. |