In aller Munde

Vor rund 100 Jahren gelang es dem Assistenzarzt Dr. Haase des Universitätsklinikums Berlin mithilfe von Röntgenaufnahmen, den Rachen während des Gurgelns mit Kontrastmitteln abzubilden. Er zeigte, dass Gurgellösungen nicht über den Gaumenbogen hinaus die hintere Rachenwand und die Mandeln erreichte. Überdies vermochte das Gurgeln mit einer alkoholischen Zitronensaftmixtur eine zuvor mit Methylenblaulösung eingefärbte Rachenwand nicht „mechanisch“ zu entfärben. Vielmehr gelang eine Entfärbung auf „chemischem“ Weg durch kleine Mengen der bleichenden Mischung, die über den Speichel zur Rachenwand vordrang und dann unvermeidlich den Schluckreflex auslöste. Der Arzt stellte nach diesen Experimenten die Sinnhaftigkeit des Gurgelns bei Halsschmerzen und -entzündungen infrage und propagierte den Nutzen von Lutschpastillen und Halsspray [1].

Gurgeln bei infektbedingten Halsschmerzen und Pharyngitis

Tatsächlich ist Gurgeln bei infektbedingten Halsschmerzen mit apothekenpflichtigen Lösungen oder Hausmitteln wie z. B. Kräutertees oder Salzwasser eine gängige Praxis zur Linderung von Beschwerden. Handelsübliche Präparate enthalten ätherische Öle, gelbildende Polysaccharide sowie antiseptische und antibiotische Wirkstoffe (s. Tab.).

Die DEGAM-S3-Leitlinie „Halsschmerzen“ spricht sich jedoch gegen Gurgellösungen aus, die Lokalantiseptika und -antibiotika enthalten. Die Autoren begründen diese Entscheidung mit der fehlenden Plausibilität einer antibiotischen Lokalbehandlung von überwiegend viral verursachten Halsschmerzen. Zudem verweisen sie auf die reine Oberflächenwirkung von Antiseptika, wodurch die „wesentliche Infektion in der Tiefe des Gewebes“ nicht erreicht wird [2]. Auch in der britischen NICE-Guideline „Sore throat (acute)“ wird ausschließlich NSAR-haltigen oder lokalanästhetischen Lutschtabletten zur Schmerzlinderung eine begrenzte Relevanz zugesprochen [3]. Aufgrund der mangelhaften Studienlage und der genannten Einwände wird in der DEGAM-Leitlinie „Halsschmerzen“ keine Empfehlung für NSAR-­haltige Gurgellösungen bei akuten Halsschmerzen ausgesprochen [2].

Gurgeln bei postoperativen Halsschmerzen

Zu den weniger geläufigen Indikationen von Gurgellösungen bei Halsschmerzen zählt das Gurgeln vor Operationen unter Vollnarkose. Neben narkosebedingter Übelkeit und Erbrechen stellen Halsschmerzen durch endotracheale Intubation eine häufige unerwünschte postoperative Begleit­erscheinung dar. Eine auf PRISMA-Richtlinien basierende Metaanalyse zeigte, dass Gurgeln mit antiinflammatorisch wirkendem Benzydamin oder Süßholzwurzel-Extrakt sowie Magnesium oder Ketamin (Off-Label-Use) als präoperative Prophylaxemaßnahme mit einer Reduktion von Halsschmerzen verbunden war [4]. Es wird angenommen, dass Magnesium wie Ketamin als Antagonist an NMDA-Glutamatrezeptoren einer nozizeptiven Reizung der Rachenschleimhaut durch Intubation entgegenwirkt [5].

Gurgeln zur Erregerentfernung

Mit Beginn der Corona-Pandemie wurde ein verstärkter Fokus auf die desinfizierenden Eigenschaften von Gurgel­lösungen gelegt. Spülen und Gurgeln mit antiseptischen Lösungen sollen die Viruslast in Mund- und Rachenraum reduzieren und so das Risiko einer möglichen infektiösen Aerosolübertragung verringern. Die Hersteller der auf dem Markt befindlichen Präparate setzen dabei erkennbar auf drei verschiedene Wirkprinzipien: Erregerentfernung durch

• chemisches Prinzip: antiseptische Substanzen
• physikalisches Prinzip: mechanisches Abtragen während des Gurgelvorgangs
• Barrieremethode: Verhindern des Eindringens in die Schleimhaut

Chemische Erregerentfernung
In den letzten Monaten erschienen zahlreiche In-vitro-Studien zur Corona-Wirksamkeit von antiseptischen Substanzen, die vielversprechende Resultate im Einsatz zur Viruslastsenkung lieferten, in vivo jedoch nicht überzeugten. In einer aktuelle Metaanalyse analysierten Idrees et al. an der University of Western Australia neben In-vitro- auch In-­vivo-Daten und konnten zeigen, dass Povidon-Iod- und Chlorhexidin-Lösungen in vivo am effektivsten die Viruslast in Mund- und Rachenraum reduzierte. Povidon-Iod war dabei signifikant mit der stärksten Wirksamkeit assoziiert (86%, p = 0,008). Obwohl Chlorhexidin keine erfolgversprechenden In-vitro-Daten aufwies, belegten In-vivo-Studien die zweiteffizienteste Erregersenkung (72%, p = 0,0001). Diese Divergenz beruht auf den kationischen Ladungen des Moleküls, mit deren Hilfe es mehrere Stunden auf der Mundschleimhaut haften bleibt und für eine langanhaltende antiseptische Wirkung sorgt. Gurgellösungen auf Basis von Cetylpyridiniumchlorid und Wasserstoffperoxid zeigten keine signifikante In-vivo-Viruslast­reduktion [6].

Die AWMF-S1-Leitlinie „Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosol-übertragbaren Er­regern“ von März 2021, auf die von der Bundesärztekammer verwiesen wird, führt Povidon-Iod nicht an. Als präprozeduale Mund- und Rachenspülung empfiehlt die Leitlinie Chlorhexidin 0,2%, Cetylpyridiniumchlorid 0,05% und nicht näher definierte „spezielle ätherische Öl-Formulierungen“ [7, 8]. Die zu diesen Wirkstoffen angeführte Quelle ist eine im Jahre 2019 durchgeführte Metaanalyse, die das Corona-Virus noch nicht berücksichtigt und auf Daten von Gingi­vitis-, Plaque- und Parodontosepatienten beruht [9].

Ätherische Öle zeigten sowohl in vitro als auch in vivo antimikrobielle Aktivität, auch gegen das Corona-Virus [10].

Eine vom Unternehmen Schülke & Mayr finanzierte unkontrollierte explorative Studie untersuchte bei acht mit SARS-CoV-2-infizierten Patienten die Senkung der Viruslast in der Mundhöhle nach Gurgeln mit einer Octenidin-Phenoxy­ethanol-Mischung (Octenisept^® Wund- und Schleimhaut­antiseptikum). Bei sieben von acht Probanden konnte eine signifikante Reduktion des Corona-Virus im Speichel beobachtet werden (p = 0,03) [11]. Die Autoren empfehlen die Wirkstoffkombination als nützliche Prävention vor einer SARS-CoV-2-Infektion [11]. Eine vom gleichen Hersteller speziell für den Zweck der Infektionsprävention formulierte Mundspül- und Gurgellösung (Octenident^® antiseptische Mundspüllösung) enthält – anders als die Studienprüf­lösung – kein Phenoxyethanol [12]. Es bleibt daher offen, ob sich Octenidin als Einzelsubstanz ebenso zur Keimzahl­reduktion von Corona-Viren eignet. In einer Pilotstudie konnte mit Hexetidin-Lösung die Viruslast nicht signifikant reduziert werden [13].

In Anbetracht der In-vivo-Daten befürworten die Autoren Idrees et al. eine Überprüfung der Richtlinien zur Prävention einer SARS-CoV-2-Infektion mit Berücksichtigung der gewonnenen Erkenntnisse zu Povidon-Iod und Chlorhexidin. Als klinisch wirksamste Interventionen sollten diese für Corona-Infizierte und Personen mit hohem Infektionsrisiko zur oralen Viruslastreduktion empfohlen werden [6].

Physikalische Erregerentfernung
Eine rein physikalische Erregerentfernung soll dem Medizinprodukt Linola^® Sept Mund- und Rachenspülung als Wirkweise zugrunde liegen. Das Gurgeln mit der Lösung übe laut Autoren einer Pilotstudie „hydrodynamische Kräfte“ (hydrodynamic forces) auf das Mundschleimhautepithel aus; weitere enthaltene Inhaltsstoffe würden die Wirkung verstärken wie z. B. Hydroxylapatit und Natriumdodecyl­sulfat, denen eine entzündungshemmende bzw. virusinaktivierende Wirkung zugeschrieben wird.

Die von dem Unternehmen Dr. Wolff finanzierte unkontrollierte Vorher-Nachher-Studie untersuchte die Wirksamkeit einer einzelnen Spülung mit Linola Sept^® an 29 SARS-CoV-2-positiven Patienten. Vor und nach dem Gurgeln wurden Rachenabstriche entnommen und mittels quantitativer Real-Time-PCR (RT-qPCR) ausgewertet. Die Forschenden um Schürmann et al. zeigten einen mittleren Anstieg der Ct-Werte von 26 auf 29,1 und leiteten eine signifikante Senkung der Viruslast im Mund-Rachen-Raum um etwa 90% ab [14]. Studien mit größeren Probandenzahlen und optimiertem Studiendesign sind nötig, um die positiven Daten zu verifizieren.

Gurgeln zur Mukositisprophylaxe bei Radiochemotherapie

Zu den weniger bekannten Indikationen für Gurgellösungen zählt die therapieassoziierte Mukositis, die als sehr häufige Folge von Chemo- und/oder Strahlenbehandlungen auftritt. Abhängig von Art und Dosierung der Zytostatikagabe bzw. Strahlenbelastung kommt es zu unterschiedlichen Schweregraden von Entzündungen, Ulzerationen und Atrophien der Schleimhaut, die den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen können. Die orale Mukositis geht mit starken Schmerzen, Beeinträchtigung der Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme und erhöhtem Infektionsrisiko einher, die Rekonvaleszenz und Therapieerfolg beeinträchtigen [20, 21].

Neben einer ausgedehnten Mundhygiene, Vermeidung von Noxen wie z. B. Rauchen oder Alkohol und medikamentösen Interventionen gehören Mundspül- und Gurgellösungen zu den prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen mit belegtem Nutzen. Sie sorgen für eine gute Befeuchtung der Schleimhaut, reduzieren Mikroorganismen in der Mundhöhle und verringern Schmerzen und Entzündungen [20].

Die AWMF-S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ empfiehlt das vorbeugende Spülen und Gurgeln mit physiologischer Kochsalzlösung, bei Strahlentherapie auch Benzydamin-Lösung. Das nichtsteroidale Antiphlogistikum, welches über eine Verringerung der Zytokin- und Prostaglandinsynthese wirkt, zeigt neben schmerz­lindernden und antiinflammatorischen Eigenschaften auch eine antibakterielle und lokalanästhetische Wirkung [20, 21].

Eine aktuelle Metaanalyse der Johns Hopkins School of Nursing in Baltimore bestätigte, dass Benzydamin-Lösung Mund- und Halsschmerzen im Rahmen einer oralen Mukositis reduzierte und mit einem verlängerten Opioid-freien Zeitintervall assoziiert war [21]. Zur Schmerzlinderung einer bereits bestehenden oralen Mukositis ist der Off-Label-Use von 0,5%iger Doxepin-Mund- und Gurgellösung möglich; NaCl-Spülungen sollten weiter fortgeführt werden.

Für Salbei- und Lidocain-basierte Lösungen fehlen Daten, um Aussagen über die Wirksamkeit zu treffen. Obwohl es mit Betaisodona^® Mund-Antiseptikum ein zugelassenes Medikament gibt, liegt laut Leitlinie auch für Povidon-Iod-Lösung keine ausreichende Evidenz vor [20].

Positive Ergebnisse wurden in einer US-amerikanischen Phase-II-Studie erzielt, in der das zusätzliche Spülen und Gurgeln von Methylenblaulösung bei 60 Mukositispatienten neben der Standardtherapie untersucht wurde. Schon geringe Konzentrationen von 0,025% führten signifikant zu einer stärkeren Schmerzlinderung als die konventionelle Behandlung allein (p = 0,0071) [22].

Auch wenn Mund- und Gurgellösungen lediglich zu den begleitenden Interventionsmöglichkeiten gehören, sind sie doch eine wichtige prophylaktische und therapeutische Teilmaßnahme. Eine verhinderte oder erfolgreich behandelte Mukositis bedeutet nicht nur eine verbesserte Lebensqualität, sondern gewährleistet zudem eine ununterbrochene Krebstherapie, wodurch die Überlebenschancen erhöht werden [21].

Fazit

Zur Pflege, Befeuchtung und Reduktion von Erregern in Mund- und Rachenraum können Gurgellösungen gute Dienste leisten. Nachteilig ist die geringe Erreichbarkeit tieferer Halsabschnitte, zu denen Sprays oder Lutschtabletten vermutlich leichter vordringen. Für die meisten Wirkstoffe ist die Studienlage weiter ausbaufähig (In-vivo-Daten, Probandenzahl und anderes), einige von ihnen stellen jedoch ein vielversprechendes Potenzial für die praxisbezogene Anwendung in Aussicht. |