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Überdosierung von Paracetamol–Lösung
Dosierungsfehler gefährden Neugeborene
Verwechslungen von mg und ml bei der Verschreibung und Anwendung der Paracetamol-Lösung Perfalgan® haben in der Vergangenheit immer wieder zu schweren Komplikationen bei Neugeborenen und Kleinkindern geführt. Die Pharmacovigilance Working Party
Perfalgan® enthält Paracetamol in einer Dosierung von 10 mg/ml. Seine intravenöse Gabe ist indiziert zur kurzzeitigen Anwendung bei Schmerzen, speziell nach Operationen, aber auch zur Fiebersenkung in Notfallsituationen oder wenn eine orale oder rektale Applikation nicht möglich ist. Die PhVWP hat nun 22 weltweit registrierte Fälle von Paracetamol-Überdosierungen bei Kindern im Alter von 1 Tag und 1 Jahr analysiert. Sie kommt zu dem Schluss, dass die Hauptgefahr für Überdosierungen in der Verwechslung von mg und ml liegt. Werden beispielsweise anstelle von 7,5 mg/kg Paracetamol 7,5 ml/kg Paracetamol gegeben, führt dies zu einer 10fachen Überdosierung mit schwerwiegenden hepatotoxischen Komplikationen insbesondere für Neugeborene und Kleinkinder. Mit einer solchen Verwechslung muss sowohl bei der Verschreibung als auch bei der Anwendung gerechnet werden. Hier ist besondere Sorgfalt geboten.
Quelle:
CHMP Pharmacovigilance Working Party, 15 bis 17. März 2010
Stuttgart - 31.03.2010, 10:17 Uhr