Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Behandlung mit Lucentis

Viele Krankenkassen haben mit Ärzten Verträge über die intravitreale VEGF-Hemmer-Behandlung der feuchten altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) geschlossen, in denen wahlweise der Einsatz von Avastin^®, Lucentis^® oder Macugen^® vorgesehen ist. Erstattet wird eine Pauschale, so dass von Seiten der Ärzte zur Kosteneinsparung gerne entweder auf das deutlich billigere, aber nicht für die AMD-Behandlung zugelassene Avastin^® oder ausgeeinzeltes Lucentis^® zurückgegriffen wird. In diesem Zusammenhang sind an das Bundesversicherungsamt (BVA) im Rahmen seiner aufsichtsrechtlichen Tätigkeiten immer wieder Beschwerden von Versicherten herangetragen worden, die von ihrer Kasse an Ärzte verwiesen worden sind, die solchen Verträgen beigetreten sind. Versicherten, die dem nicht nachgekommen sind, wurden nur die Vertragssätze erstattet.

In einem Rundschreiben an die Kassen hat nun das Bundesversicherungsamt seine Rechtsauffassung mitgeteilt und die Kassen aufgefordert, sicherzustellen, dass folgende Punkte beachtet werden:

• Unabhängig von evtl. getroffenen vertraglichen Vereinbarungen der Krankenkassen darf eine Kostenübernahme für die Behandlung mit einem zugelassenen Arzneimittel wie Lucentis^® einem Versicherten nicht verweigert werden, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und der Versicherte eine Versorgung mit Lucentis^® wünscht.
• Wenn ein Arzt im Hinblick auf getroffene vertragliche Vereinbarungen mit den Krankenkassen trotz bestehender Indikation und einer Entscheidung des Patienten für die Behandlung mit Lucentis^® nicht dieses Mittel, sondern einen anderen VEGF-Hemmer verabreichen will, ist es dem Versicherten unbenommen, einen anderen Arzt aufzusuchen und von ihm die Behandlung mit Lucentis^® zu Lasten der Krankenkasse durchführen zu lassen.
• Es darf keine Einflussnahme auf die Kassenmitglieder erfolgen, ein zugelassenes Medikament wie Lucentis^® nicht zu wählen.
• Es muss eine umfassende, eindeutige und klare Patienteninformation gewährleistet sein. Davon kann nur gesprochen werden, wenn darin unmissverständlich zum Ausdruck kommt, dass es für die Behandlung der feuchten AMD ein zugelassenes Medikament (Lucentis^®) gibt, auf das ein Anspruch besteht.
• Ebenso ist deutlich auf die Risiken bei der Verwendung von nicht zugelassenen oder ausgeeinzelten Medikamenten hinzuweisen. Nach Auffassung des BVA sind durch die Zulassung von Lucentis^® bei AMD die Voraussetzungen eines früher anerkannten Off-Label-Use von Avastin^® nicht mehr gegeben, die rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme liegen nicht mehr vor.

Die Kassen werden aufgefordert, ihre Vereinbarungen den Vorgaben anzupassen und dem BVA die Anpassung bis zum 20. Oktober 2010 zu bestätigen. Andernfalls, so die Drohung des BVA, sei man gezwungen, die bisherige Tolerierung des Verfahrens zu beenden.