BVA will Rezeptabrechnung unter die Lupe nehmen

„Der PDK (Prüfdienst der Krankenkassen) hat sich zum Ziel gesetzt, den Bereich Arzneimittel als den zweitgrößten Ausgabensektor in der gesetzlichen Krankenversicherung künftig verstärkt in den Fokus der Prüftätigkeit zu rücken. Zu diesem Zweck startete Anfang 2010 ein abteilungsinternes Projekt, das sich mit der Entwicklung neuer Prüfansätze auf diesem Gebiet beschäftigt“, heißt es dort.

Gestartet wurde bereits ein Pilotprojekt. Im ersten Halbjahr 2011 finden im Rahmen der Projektarbeit zunächst zwei Pilotprüfungen statt. Um ein möglichst umfassendes Bild über sämtliche Verfahrensabläufe zu erhalten, sollen die Erhebungen parallel beim Leistungsträger und bei dem beauftragten Abrechnungsdienstleister durchgeführt werden. Dabei hat die Projektgruppe zwei Kassen ausgewählt, die jeweils verschiedene Dienstleister beauftragt haben, um auf möglichst breiter Basis die Praktikabilität der Prüfansätze zu erproben und fortzuentwickeln und so das Beratungsangebot des PDK weiter zu optimieren.

Neben der reinen Abrechnungsprüfung durch die Kassen sollen dabei auch andere Einflussfaktoren, wie die Arbeitsabläufe in Krankenkassen und Abrechnungszentren, die kassenseitige Prüfung des Verordnungsverhaltens von Ärzten, das  Informationsmanagement der Krankenkassen (ihre Beratung gegenüber Ärzten und Versicherten) sowie die Auswirkungen politischer und rechtlicher Rahmenbedingungen näher untersucht werden.

Zu Beginn der Projektarbeit stand eine Fragebogenerhebung. Die Erhebung habe deutlich gemacht, dass in der Kassenlandschaft große Unterschiede im Hinblick auf das Ausgabenvolumen für Arzneimittel, die Leistungskataloge und die Abrechnungsmenge der einzelnen Kassen bestünden, heißt es im BVA-Jahresbericht.

Sehr heterogen stelle sich auch das Vertragsmanagement der Kassen, die durch die Auslagerung erzielten Realisierungserfolge sowie Art und Höhe der an die Dienstleister zu zahlenden Vergütungen dar. Hieraus leite sich für den Prüfdienst der Auftrag ab, in künftigen Prüfungen verstärkt die Ursachen für die teilweise erheblichen Unterschiede zu ermitteln.

Die schriftlichen und mündlichen Rückmeldungen sowie die Tatsache, dass sich fast alle Krankenkassen (97,87%) an der Fragebogenaktion beteiligt hätten, zeigten, dass die Krankenkassen den neuen Prüf- und Beratungsansätzen des PDK sehr aufgeschlossen gegenüberstünden und sich hiervon wertvolle Anregungen zur Kostensenkung auf dem Gebiet der Arzneimittelabrechnung versprächen.

Auf die Erhebung aufbauend, habe die Projektgruppe bereits ein Prüfhandbuch erarbeitet, das den Bereich Arzneimittel erstmals umfassend und detailliert abbilden solle. Bei den Prüffragen handele es sich vorrangig um Verfahrensfragen, die die ordnungsgemäße Abrechnung durch die Apothekenabrechnungszentren, die Krankenhausapotheken und die sonstigen Arzneimittellieferanten zum Gegenstand hätten. Zugleich solle mit diesen Fragen ermittelt werden, ob die Auftraggeber die ausgelagerten Abrechnungsprozesse ausreichend überwachten.

Diese Verfahrensanalyse werde ergänzt durch umfangreiche Prüfroutinen, die anhand von Stichprobenprüfungen die Qualität der Aufgabenwahrnehmung belegen und die getroffenen Feststellungen anhand konkreter Fallbeispiele nachvollziehbar machen sollen. Soweit erforderlich und möglich, kämen neben der Überprüfung und „Spiegelung“ bereits vorhandener Prüfroutinen auch eigene Ansätze zur Anwendung, um etwa Fälle von Medikamentenmissbrauch und unplausibles Verordnungsverhalten zu ermitteln.