Kritische Selektivverträge zur AMD-Behandlung

„Eine wirkliche Entspannung bei den Problemen im Zusammenhang mit der Behandlung der AMD ist auch für das Berichtsjahr 2012 nicht zu verzeichnen“, heißt es im heute veröffentlichten Tätigkeitsbericht. Zwar beschwerten sich weniger Versicherte, dass die Kassen die Kostenerstattung auf die in Verträgen vereinbarten pauschalen Vergütungssätze begrenze. Dennoch sei die Situation „weiterhin unbefriedigend“. Nach wie vor gibt es keine Abrechnungsziffer für die Einbringung des Arzneimittels ins Auge mittels intravitrealer Injektion. Und so müssen die Patienten für die Behandlung in der Regel selbst zahlen. Das BVA hatte die unter seiner Aufsicht stehenden Kassen in einem Rundschreiben bereits im Augsust 2010 darauf hingewiesen, dass sie die tatsächlichen Kosten der Behandlung im Rahmen der Kostenerstattung zu übernehmen haben. Dies würde mittlerweile offenbar von den Kassen beachtet.

Überdies bereitet dem BVA Sorge, was sich auf selektivvertraglicher Ebene entwickelt. Die von den Kassen mit den Leistungserbringern geschlossenen Verträge regeln die Behandlung und Vergütung. Dabei wird den Ärzten auch eröffnet, statt der zur AMD-Behandlung zugelassenen Arzneimittel kostengünstigere Alternativen im off-label-use – namentlich: Avastin® –  zu verwenden. Das BVA hatte den Krankenkassen schon in seinem Rundschreiben von 2010 klare Vorgaben zu solchen Verträgen gemacht. So dürfe etwa eine Kostenübernahme für die Behandlung mit einem zugelassenen Arzneimittel wie Lucentis® einem Versicherten nicht verweigert werden, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt und der Versicherte eine Versorgung mit Lucentis® wünscht. Auch dürfe keine Einflussnahme auf die Kassenmitglieder erfolgen, ein zugelassenes Medikament nicht zu wählen. Eine umfassende, eindeutige und klare Patienteninformation müsse ebenso gewährleistet sein. Dabei sei auch deutlich auf die Risiken bei der Verwendung von nicht zugelassenen oder ausgeeinzelten Medikamenten hinzuweisen.

Nun sei zu beobachten, dass die Kassen zunehmend versuchten, auch für weitere Augenerkrankungen mit Selektivverträgen eine Behandlung mit (bisher) nicht zugelassenen Arzneimitteln zu eröffnen (z.B. bei choroidaler Neovaskularisation infolge pathologischer Myopie oder diabetischem Makulaödem). Dazu macht das BVA in seinem Tätigkeitsbericht nochmals deutlich, dass dies angesichts der vom Bundessozialgericht für den Off-Label-Use aufgestellten Kriterien nicht zulässig ist. Denn dann dürfte es für die Behandlung der AMD kein zugelassenes Arzneimittel geben oder das zugelassene aus medizinischen Gründen nicht zum Einsatz kommen können. Deshalb könne das BVA Verträge, die dies nicht berücksichtigen, nicht tolerieren. Eine Rechtfertigung solcher Vereinbarungen ergebe sich auch nicht aus Wirtschaftlichkeitsgründen. „Ein im Wesentlichen wirtschaftlich motivierter zulassungsüberschreitender Einsatz von Arzneimitteln birgt die Gefahr in sich, der Arzneimittel- und Patientensicherheit dienende Strukturen zu umgehen“, konstatiert die Behörde.

Ein weiterer Kritikpunkt des BVA: Obwohl die Verträge Rechte und Pflichten der Versicherten begründeten, gestalteten und einschränkten, seien sie in der Praxis oft nicht für die Versicherten zugänglich. Dies sei rechtstaatlich bedenklich, da die Versicherten ihre Ansprüche nicht nachvollziehen könnten und willkürliche Kassenentscheidungen ermöglicht würden.