Nutzen von Krebstherapeutika oft nicht erwiesen

Ob die Patienten dann tatsächlich von dem neuen Medikament profitieren, ist dann aber nicht immer feststellbar. Ein prominentes Beispiel hierfür ist der Angiogenese-Inhibitor Bevacizumab (Avastin®). Bei HER-2-negativem metastasiertem Brustkrebs verlängerte der Antikörper in Kombination mit Chemotherapie das progressionsfreie Überleben signifikant. Die FDA ließ die Substanz daraufhin für diese Anwendung zu. Später wurde dem Präparat in den USA die Zulassung für diese Indikation wieder entzogen. Es gäbe nicht nur keinen erkennbaren Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens oder der Lebensqualität, sondern es könnten auch lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten, so die Begründung er FDA. Für andere Tumorarten wird die Substanz in den USA aber weiterhin eingesetzt. In Europa ist Bevacizumab auch beim Mammakarzinom noch zugelassen

Hersteller müssen in der Regel bei Zulassung auf Basis von Surrogat-Parametern Daten zum Gesamtüberleben nachreichen – theoretisch. Denn offensichtlich werden diese Daten in vielen Fällen nicht nachgeliefert und auch von den Zulassungsbehörden nicht immer eingefordert. Konsequenzen aus dem Versäumnis werden nicht gezogen. So sollen einem Bericht des US-Rechnungshofes zufolge im Jahre 2009 von den mehr 400 geforderter Postmarketingstudien 30 Prozent nicht nachgereicht worden sein. Kein einziges Präparat aber wurde vom Markt genommen.

Eine aktuelle Untersuchung, veröffentlicht in der Fachzeitschrift JAMA, bestätigt diesen Eindruck. Von den 54 neuen Krebsarzneimitteln, die in den USA zwischen Januar 2008 und Dezember 2012 zugelassen wurden, erhielten 36 (67 Prozent) den Marktzugang aufgrund von Surrogat-Parametern. Nach mehreren Jahren des Follow-ups sind für 31 dieser Arzneimittel die Effekte auf das Gesamtüberleben nach wie vor unbekannt oder es konnten diesbezüglich keine Vorteile gezeigt werden. Damit sind für mehr als die Hälfte (57 Prozent) der im Beobachtungszeitraum in den USA zugelassenen onkologischen Arzneimittel positive Effekte auf klinisch relevante Endpunkte nicht belegt oder nicht vorhanden.

Die Autoren der JAMA-Studie sind mit ihrer Kritik an der Situation in den USA nicht allein. Das Problem besteht offensichtlich auch in Europa. So hat sich 2011 das „Arzneitelegramm“ mit dem Thema „Surrogat-Endpunkte zur Nutzenbewertung in der Onkologie“ befasst. Anlass war die Einführung der frühen Nutzenbewertung im Rahmen des „Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG). Auch dort kamen die Autoren zu dem Schluss, dass für die Nutzenbewertung neuer Onkologika Überleben und Lebensqualität die zentralen patientenrelevanten Kriterien seien.

In der Vergangenheit habe es schon zu fatalen Irrtümern geführt, einen patientenrelevanten Nutzen für Arzneimittel aus Effekten auf Surrogat- Parameter abzuleiten. Lediglich wenn mit adäquaten Methoden, eine hohe Korrelation zwischen Änderungen des Surrogat- Parameters und Änderungen des patientenrelevanten Endpunkts belegt sei, könnten nach Ansicht des Arzneitelegramms Surrogate als validiert angesehen werden.

Erschwerend käme hinzu, dass die Validität eines Surrogat-Parameters nur  indikations- und interventionsspezifisch gelte. So stellten beispielwiese nach damaligen Kenntnisstand Parameter des Tumoransprechens wie krankheitsfreies oder progressionsfreies Überleben zumindest bei soliden Tumoren keine validierten Surrogate dar.

Die Autoren forderten daher, dass ein patientenrelevanter Nutzen, also Überleben und Lebensqualität,  auch bei neuen Onkologika bereits  vor der Zulassung belegt wird. Ausnahmen müssten einer stichhaltigen Begründung bedürfen.