Alternative Antibiotika zu Fluorchinolonen bei Harnwegsinfektionen

Zu den häufigsten Erregern, die an einer Harnwegsinfektion beteiligt sind zählen Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. Doch wann besteht denn überhaupt eine Indikation für eine Antibiose?

Während bei einer akuten unkomplizierten Pyelonephritis eine Antibiotikatherapie so früh wie möglich erfolgen soll, also IMMER indiziert ist, formulieren die Experten bei einer lediglich unkomplizierten Zystitis mit „sollte“vorsichtiger. Die Ärzte können somit auch erwägen, wenn die Patientin nur  leichte oder mittelgradige Beschwerden hat, ob eine Antibiotika-freie und rein symptomatisch Therapie erfolgen soll. Für die Art der Antibiose empfiehlt die Leitlinie eine präferenzielle orale Therapie – kurz und wirksam.

Die aktuelle S3-Leitlinie zu Harnwegsinfektionen empfiehlt bei einer unkomplizierten Zystitis bei Frauen in der Prämenopause: 

• Fosfomycin 1x 3000 mg für 1 Tag als single-shot
• Nitrofurantoin 4 x 50 mg für 7 Tage
• Nitrofurantoin retard 2 x 100 mg für 5 Tage
• Nitroxolin 3 x 250 mg für 5 Tage
• Pivemecillinam 2-3 x 400 mg für 3 Tage
  

Wie sieht es mit Trimethoprim aus? Das zählt nur bei günstiger Resistenzlage zu den First-line-Antibiosen. Sind weniger als 20 Prozent der E. coli-Stämme resistent, kann der Arzt aber auch Trimethoprim verordnen:

• Trimethoprim 2 x 200 mg für 3 Tage.

Die Kassenärztliche Vereinigung weicht von dieser Empfehlung ein klein wenig ab: Nitrofurantoin soll laut KBV nur als Reserveantibiotikum bei unkomplizierter Zystitis eingesetzt werden. Grund sind Nieren- und Leberfunktionsstörungen, die das Antibiotikum verursachen kann. Nieren- und Leberfunktion müssen daher vor der Verordnung und während der Therapie überprüft werden. Zudem kann Nitrofurantoin interstitielle Pneumonitiden und Lungenfibrosen verursachen. Diese enden zum Teil tödlich und treten zwar meist unter Langzeitanwendung, aber auch bei kürzerer oder intermittierender Anwendung auf. 

Von Fluorchinolonen keine Spur als Mittel der ersten Wahl bei HWI mit unkomplizierten Verkäufen. Das betonen auch die Experten der Leitlinie explizit: „Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierter Zystitis NICHT als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden“: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin. Klingt eindeutig. Verzichten sollten Ärzte außerdem auf Cotrimoxazol und Cefpodoxim.

Neben unerwünschten Arzneimittelwirkungen, die vor allem bei Fluorchinolonen aufgrund ihres neurotoxischen Potenzials relevant sind und weniger bei Cefpodoxim, gilt es bei Antibiotikatherapien auch das große Ganze zu betrachten. Auch wenn Fluorchinolone und Cephalosporine der zweiten und dritten Generation fraglos das Erregerspektrum abdecken, sie verursachen auch deutlich höhere Kollateralschäden als Fosfomycin oder Pivmecillinam. Ein ungeliebter Keim, der sich vor allem unter Cephalosporinen und Fluorchinolonen breit macht, ist Clostridium difficile und vor allem die durch ihn verursachten Komplikationen einer pseudomembranösen Colitis.

... zumindest bei Harnwegsinfektionen. Dafür leiden sie deutlich seltener darunter als Frauen. Ihre Vorteile ziehen die Männer durch ihre Anatomie. Bei Männern ist die Harnöhrenöffnung weiter vom Erregerreservoir des Anus entfernt und hat ein trockenes Umfeld. Zusätzlich ist die männliche Harnröhre länger, was es den Erregern erschwert, zu aszendieren. Und: Das Prostatasekret ist antibakteriell. Nur in seltenen Fällen  –  bei jüngeren Männern, die keine weiteren Begleiterkrankungen haben  – , kann auch mal ein unkompliziertes Exemplar vorliegen.

Die Empfehlungen der Therapie einer komplizierten Harnwegsinfektion müssen klar von der unkomplizierten Form abgegrenzt werden. Hier haben Fluorchinolone durchaus eine enormen Stellenwert und eine berechtigte Daseinsberechtigung. Somit brauchen Apotheker Verordnungen für Männer über Ciprofloxacin nicht kritisch hinterfragen, auch bei Frauen mit komplizierten Verlaufsformen oder einer Pyelonephritis sind Fluorchinolone neben Aminopenicillinen mit Betalaktamaseinhibitoren und Cephalosporinen die Mittel der Wahl.

Die Spontanheilungsrate ist bei Harnwegsinfekten hoch; rund 30 bis 50 Prozent der Patienten sind bereits nach einer Woche beschwerdefrei, auch wenn sie keine antibiotische Therapie erhalten. Allerdings verkürzen Antibiotika die Infektion, die Symptome klingen signifikant rascher ab, 80 Prozent sind hier nach einer Woche frei von Beschwerden. Rein symptomatisch erfolgt die Therapie mit Ibuprofen. Auch hier liegt die Erfolgsrate mit 70 Prozent durchaus in vorzeigbaren Bereichen.

Zu alternativen Arzneimittel – Phytotherapeutika, Homöopathika, Tees – oder Empfehlung unterstützender Maßnahmen äußern sich die Experten der Leitlinie nur im Kontext mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau. Hier könne maximal ein Monat mit Bärentraubenblätterextrakten behandelt werden beziehungsweise pflanzliche Arzneimittel mit Kapuzinerkresse und Meerrettichwurzel erwogen werden.

Allerdings: Der Wunsch nach pflanzlicher Unterstützung bei akuten Harnwegsinfekten ist bei Patienten in der Selbstmedikation groß. Die Evidenz fehlt für Tees mit Birkenblättern, Hauhechelwurzel oder Brennesselkraut oder sonstige aquaretische Drogen. Dennoch können Apotheker auf diese unterstützenden Maßnahmen hinweisen.