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15/15 und die Wirtschaftlichkeitsreserve
Wie funktioniert die Importquote?
Stuttgart - 19.11.2018, 17:30 Uhr
An der Importquote kann man schon mal verzweifeln. (Foto: Robert Knescke / stock.adobe.com)
Damit ein Importarzneimittel auf die Importquote der jeweiligen Apotheke anrechenbar ist, muss es die sogenannte 15/15-Regel erfüllen, das heißt: Das Importarzneimittel muss mindestens 15 Prozent oder 15 Euro günstiger sein als das Original. Die 15-Euro-Grenze würde Bundesgesundheitsminister Jens Spahn gerne abschaffen. Die Apotheker hingegen würden gerne ganz auf die Quote verzichten dürfen. Aber wie genau funktioniert die Importquote eigentlich und wie werden daraus Bonus oder Malus errechnet?
Die Importquote gehört zu den eher komplizierten Dingen im Apothekenalltag. Dahinter steckt die gesetzliche Vorgabe, dass Apotheken pro Krankenkasse und Quartal derzeit eine Importquote von 5 Prozent erfüllen müssen. So steht es im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Absatz 2 SGB V. Die Quote bedeutet, dass 5 Prozent des Fertigarzneimittelumsatzes der jeweiligen Kassen mit preisgünstigen Importen zu bestreiten sind. Allerdings kann die Quote auch individuell niedriger sein, nämlich wenn für die jeweilige Kasse gar nicht so viele importfähige Arzneimittel abgegebenen werden. Beträgt der Anteil importfähiger Arzneimittel am Fertigarzneimittelumsatz einer Krankenkasse 25 Prozent oder mehr, liegt die Importquote bei den gesetzlichen 5 Prozent. Bei Apotheken, die pro Krankenkasse und Quartal einen unterdurchschnittlichen Anteil an importfähigen Verordnungen haben, ist die Quote entsprechend niedriger.
| Importfähiger Anteil am FAM-Umsatz einer Kasse [%] | Persönliche Importquote [%] |
| 25 und mehr | 5 |
| bis zu 25 | 4,2 |
| bis zu 20 | 3,3 |
| bis zu 15 | 2,5 |
| bis zu 10 | 1,7 |
| bis zu 5 | 0,8 |
| kein importfähiges Arzneimittel | 0 |
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Was sind „importfähige Fertigarzneimittel“?
Was bedeutet aber überhaupt „importfähige Fertigarzneimittel“? Importfähiges Fertigarzneimittel bedeutet in diesem Zusammenhang, dass mindestens ein Importarzneimittel existiert, das bestimmte Kriterien erfüllt – und zwar die 15/15-Regel. Die besagt, dass ein Fertigarzneimittel nur auf den importfähigen Umsatz einer Kasse angerechnet wird, wenn mindestens ein Import 15 Euro oder 15 Prozent günstiger ist als das Original. So gibt es beispielsweise beim Herzinsuffizienzmittel Entresto® kein Präparat, das diese Voraussetzung erfüllt. Somit zählt Entresto® nicht zum importfähigen Umsatz. Humira® hingegen, bei dem einige Importe die Voraussetzung erfüllen, andere aber nicht, zählt zum importfähigen Umsatz. Zum Fertigarzneimittelumsatz mit der jeweiligen Kasse zählen natürlich beide.
Wirtschaftlichkeitsreserve und Kennzeichnung in der Taxe
Und warum das Ganze? Auf Basis der persönlichen Importquote wird eine Wirtschaftlichkeitsreserve berechnet, also Einsparungen, die die Apotheke erzielen muss. Die Wirtschaftlichkeitsreserve beträgt 10 Prozent der jeweiligen Importquote, also maximal 0,5 Prozent. Diese 0,5 Prozent muss die Apotheke mit der Abgabe importfähiger Arzneimittel je Kasse und Quartal einsparen. Allerdings beziehen sich diese 0,5 Prozent nicht auf den importfähigen Fertigarzneimittelumsatz, sondern auf den anrechenbaren Fertigarzneimittelumsatz mit der jeweiligen Kasse. Vom Gesamtfertigarzneimittelumsatz werden nämlich noch bestimmte Umsätze abgezogen, bei denen keine Verpflichtung zur Importabgabe besteht (zum Beispiel Sprechstundenbedarf), eine Importabgabe nicht möglich ist oder ohnehin eine Verpflichtung zur Importabgabe besteht (Abgabe von Rabattarzneimitteln, verordneter Einzelimport). Daraus ergibt sich der anrechenbare Fertigarzneimittelumsatz.
Wird die Wirtschaftlichkeitsreserve, also die Soll-Einsparung, nicht erreicht, gibt es einen Malus. Der wird der Apotheke pro Quartal von der Abrechnung abgezogen. Wird mehr eingespart als vorgegeben, gibt es einen Bonus. Der wird allerdings nie ausgezahlt, sondern lediglich zum Ausgleich zukünftiger Mali gut geschrieben. Zu Erfüllung der Wirtschaftlichkeitsreserve werden nur Arzneimittel angerechnet, die die 15/15-Regel erfüllen. Das heißt, gibt eine Apotheke ein Original-Humira® ab, zählt das zwar zum importfähigen Umsatz – die Abgabe eines 15/15-Imports wäre schließlich theoretisch möglich gewesen – wird aber nicht auf die zu erfüllende Wirtschaftlichkeitsreserve angerechnet.
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Wann muss die Apotheke den Hersteller-Rabatt beachten?
Welcher Preist ist maßgeblich für 15/15?
Und weil die Sache noch nicht kompliziert genug ist: Um festzustellen, ob ein Arzneimittel die Kriterien für eine Anrechnung erfüllt, ist nicht der Apothekenverkaufspreis maßgeblich, sondern Netto-Abgabepreis, also der Preis nach Abzug des gesetzlichen Herstellerrabattes. Dieser lässt sich aber in der Lauer-Taxe anzeigen („APb-VK“ = „Anbieterpflichtrabatt-bereinigter Taxe-VK"). Zudem sind Importe, die die 15/15-Regel erfüllen, mit einem „i“ gekennzeichnet, im Gegensatz zu einem „I“ bei Importen, die dies nicht tun.
Rechenbeispiel
So wird die Wirtschaftlichkeitsreserve berechnet
anrechenbarer Umsatz
| FAM-Gesamtumsatz mit Kasse XY | 30.000 Euro |
| Davon abzuziehen (zum Beispiel Sprechstundenbedarf) | 5.000 Euro |
| ergibt einen anrechenbaren FAM-Umsatz von | 25.000 Euro |
importfähiger FAM-Umsatz
| davon Umsatz mit importfähigen Arzneimitteln | 3.750 Euro |
| entspricht | 15 Prozent |
persönliche Importquote
| Laut Tabelle | 2,5 Prozent |
Wirtschaftlichkeitsreserve
| 10 Prozent der persönlichen Importquote | 0,25 Prozent |
| Soll-Einsparung 0,25 Prozent des anrechenbaren FAM-Umsatzes, also 0,25 Prozent von 25.000 Euro | 62,50 Euro |
Das heißt die Apotheke muss im betreffenden Quartal 62,50 Euro bei Kasse XY einsparen mit der Abgabe von 15/15-Importen.
1 Kommentar
Perfide Importverträge
von Heiko Barz am 20.11.2018 um 11:44 Uhr
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