HIV: Welche Therapien für Schwangere (nicht) geeignet sind

Laut der Deutsch-Österreichischen Leitlinie zur „HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen“ wurden in Europa vor Einführung der medikamentösen Transmissionsprophylaxe in einer nicht stillenden Population rund 15 bis 25 Prozent der Kinder von ihren HIV-positiven Müttern angesteckt. Die antiretrovirale Kombinationstherapie (cART) soll dann bei Schwangeren mit bekannter HIV-Infektion die Mutter-Kind-Transmissionsrate auf <1 Prozent reduziert haben. Eine wirksame HIV-Therapie ist also sowohl für das Kind, als auch für die Schwangere extrem wichtig.

Grundsätzlich gelten für Schwangere dieselben Behandlungsindikationen wie für nichtschwangere Erwachsene, jede HIV-Infektion in der Schwangerschaft soll behandelt werden. Wird die Infektion erst in der Schwangerschaft diagnostiziert, ist es möglich eine Behandlung erst zu Beginn des zweiten Trimenons (nach Abschluss der Organogenese) in Erwägung zu ziehen. Laut Leitlinie stehen dann prinzipiell alle Substanzklassen zur Verfügung – wobei die wenigsten für den Einsatz in der Schwangerschaft zugelassen sind und auch die klinischen Erfahrungen begrenzt sind. 

Im Juni 2018 ging es um den in der Schwangerschaft empfohlenen Protease-Inhibitor Darunavir, allerdings nicht in Kombination mit dem Booster Ritonavir, sondern mit Cobicistat: Unter der Kombination Darunavir/Cobicistat besteht ein erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen und eine Mutter-Kind-Übertragung, hieß es damals. Grund sei ein geringerer Plasmaspiegel von Darunavir und Cobicistat im 2. und 3. Trimenon. „Darunavir/Ritonavir“ kann als Alternative in Erwägung gezogen werden, hieß es außerdem. Was der Leitlinien-Empfehlung entspricht.
Die Produktinformationen von Prezista^® (Darunavir) und Symtuza^® (Vierfachkombination aus Darunavir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovir-Alafenamid) wurden entsprechend aktualisiert. Abgesehen von der Booster-Substanz Cobicistat werden alle Wirkstoffe in Symtuza^® von der Leitlinie in der Schwangerschaft empfohlen. 

Nun gibt es seit dem 26. März 2019 einen weiteren Rote-Hand-Brief zum Thema: „Erhöhtes Risiko für ein Therapieversagen und erhöhtes Risiko einer Mutter-Kind-Übertragung der HIV-Infektion“ aufgrund einer geringeren Plasmakonzentration liest man dort wieder. Dieses Mal geht es aber um die Kombination des Integrasehemmers Elvitegravir mit Cobicistat. Jedoch wird in der Leitlinie zur Schwangerschaft nur Raltegravir als möglicher Integraseinhibitor genannt, zu Dolutegravir und Elvitegravir seien die Daten in der Schwangerschaft nicht ausreichend. Auch zu Cobicistat steht in Tabelle 3 „Einschätzung der Substanzen hinsichtlich ihres Einsatzes in der Schwangerschaft“ der Leitlinie, dass die Daten zu Cobicistat nicht ausreichend sind. 

Zu Dolutegravir gab es im Juni 2018 übrigens einen weiteren Rote-Hand-Brief bezüglich der HIV-Therapie kurz vor oder in der Schwangerschaft. Dabei ging es um ein erhöhtes Risiko für Neuralrohrdefekte bei Neugeborenen, deren Mütter zur Zeit der Konzeption Tivicay^® (Dolutegravir), Triumeq^® (Dolutegravir/ Abacavir/ Lamivudin) oder, das seit Juni 2018 in Deutschland vermarktete, Juluca^® (Dolutegravir/ Rilpivirin) angewendet haben. Frauen mit Kinderwunsch sollten kein Dolutegravir erhalten.

Infolge der aus der Studie gewonnen neuen Daten zur Pharmakokinetik werden nun die Produktinformationen der Gilead-Präparate Genvoya^® (Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofoviralafenamidfumarat) und Stribild^® (Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat) aktualisiert: Eine Therapie mit Elvitegravir/Cobicistat soll während einer Schwangerschaft nicht begonnen werden. Frauen, die unter der Therapie mit Elvitegravir/Cobicistat schwanger werden, sollen auf ein alternatives Behandlungsregime umgestellt werden.

Laut Leitlinie sind die Daten für Tenofoviralafemamid in der Schwangerschaft nicht ausreichend. Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) wird deshalb bevorzugt. Ansonsten zählt die Kombination Tenofovir/Emtricitabin zu den empfohlenen in der Schwangerschaft.

Auch die Produktinformation von Tybost^® (Cobicistat) werde mit dem Hinweis aktualisiert, dass eine Therapie mit Darunavir/Cobicistat während der Schwangerschaft nicht begonnen werden soll. Zum Zeitpunkt des Rote-Hand-Briefs von Janssen vom Juni 2018 war dies offenbar noch nicht geschehen.