Pharmazie

CIRS Patientensicherheit

Fehlerquelle Dosieranweisungen

Berlin / Stuttgart - 21.05.2019, 10:15 Uhr

CIRS soll die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöhen, auch bei Dosierungen schleichen sich schnell Fehler ein. (m / Foto: Sir_Oliver / stock.adobe.com)

Amoxicillin 250 mg/5 ml, Dosierung 2 ML: Messlöffel oder Milliliter? Solche unbewussten Ungenauigkeiten können zu Dosierfehlern führen. In dem Workshop „Dosieranweisungen bei Arzneimitteln“ bei der Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit zeigten Annabelle Ludescher und Carina John von der Apothekerkammer Westfalen-Lippe Fallbeispiele aus dem CIRS-NRW.

Gemeinsam aus Fehlern lernen – dieses Prinzip steckt hinter CIRS, Critical Incident Reporting System. Auf der diesjährigen Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) Mitte Mai in Berlin, war auch CIRS Nordrhein-Westfalen zu Gast. Das Thema von Annabelle Ludescher und Carina John von der Apothekerkammer Westfalen-Lippe (AKWL): „Dosieranweisungen bei Arzneimitteln – wie Apotheker und Ärzte gemeinsam aus Fehlern lernen können“.

Auch Arztpraxen sollen aus Fehlern lernen

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Das passte perfekt zum Motto der APS-Jahrestagung: „Sicherheit auf allen Ebenen“. Das findet auch Annabelle Ludescher, denn beide – Ärzte und Apotheker – „arbeiten“ an der Patientensicherheit, nur auf verschiedenen Ebenen. Das erklärte die Apothekerin, die bei der AKWL unter anderem für Arzneimitteltherapiesicherheit zuständig ist, im Gespräch mit DAZ.online.

Dosierung nur bei BtM und Rezeptur

Bei welchen Arzneimitteln müssen Dosierungen aufs Rezept? Vorgesehen ist eine Gebrauchsanweisung bei Rezepturarzneimitteln und Betäubungsmitteln. Häufig schreiben Ärzte auch bei Antibiotika ihre empfohlene Dosierung mit auf die Verordnung.

Auch wenn hauptsächlich Ärzte bei der Jahrestagung Aktionsbündnis Patientensicherheit vertreten waren: „Es ist gut, dass wir als Apotheker dabei waren“, sagt Annabelle Ludescher. Dosieranweisungen betreffen Ärzte und Apotheker. Häufig sind es Kleinigkeiten – ob „ML“ für Messlöffel oder Milliliter bei einem Antibiotikasaft stehen –, die sich jedoch schnell einschleichen. Was meint der Arzt, wenn er „Prednisolon 5 mg, 2,5 täglich“ verordnet? 2,5 mg Prednisolon oder 2,5 Tabletten?

CIRS fusioniert

Die Resonanz bei den Ärzten sei überaus positiv gewesen, apothekerliche Rücksprache gewünscht, so Ludescher. Denn teilweise sei das Unwissen, wie ein Rezept korrekt ausgestellt sei, enorm. Mit dem Workshop wollte man „sensibilisieren“, so Ludescher. Welche Fehler passieren wohl, um dann im zweiten und wichtigeren Schritt Maßnahmen zu ergreifen, was man künftig hier besser machen könne, so die Apothekerin.

Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern, die an vielen Stellen stärker gewünscht ist, soll in Nordrhein-Westfalen bei CIRS verwirklicht werden. Denn es gibt derzeit noch zwei separate CIRS-Systeme, CIRS-Pharmazie und CIRS-NRW, diese werden jedoch in Kürze fusionieren und eine gemeinsame Plattform nutzen.

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CIRS-Pharmazie wurde im Mai 2016 eingeführt, seither sind 200 Berichte eingegangen. Neben Annabelle Ludescher ist auch Dr. Oliver Schwalbe (AKWL) für CIRS Pharmazie verantwortlich. Er sieht die Fusion mit einem lachenden und einem weinenden Auge, denn: „Wir haben CIRS-Pharmazie als Marke gut eingeführt, doch es ist nun auch eine gute Chance, die Interprofessionalität zu fördern“, erklärte Schwalbe gegenüber DAZ.online.

Im November findet in Düsseldorf der CIRS-NRW-Gipfel statt. Auch die AKWL zählt zu den Mitveranstaltern.