Gefährlich oder Lebensretter für Frauen?

Einen sachlich klingenden Einstieg in den emotionalen Text der Süddeutschen Zeitung (SZ) „Im Wehensturm“ bietet das Zitat: „Der Hersteller Pfizer stoppte den Vertrieb in Deutschland 2006 aus ‚ethischen Gründen‘“. Es geht um das „Magenschutzmittel“ Cytotec von Pfizer mit dem Wirkstoff Misoprostol, das laut Lauer Taxe in Deutschland nur noch von drei Parallelimporteuren vertrieben wird. Zugelassen ist es in diesen beiden Indikationen:

• Zur Vorbeugung und Behandlung von medikamentenbedingten (zum Beispiel Antirheumatika, Acetylsalicylsäure) Magenschleimhautschädigungen.
• Zur Behandlung von akuten Zwölffingerdarm- und Magengeschwüren.

Allerdings vertreibt auch der Originalhersteller Pfizer in Deutschland noch ein Kombinationspräparat mit dem Wirkstoff Misoprostol – in Kombination mit Diclofenac unter dem Handelsnamen Arthotec. Auch hier offensichtlich, um Magenschleimhautschädigung vorzubeugen. Deshalb ist auch dort Misoprostol in der Dosis 200 µg enthalten. 

Natürlich bietet sich der Off-Label-Gebrauch durch die Kombination mit Diclofenac in der Geburtshilfe nicht – wie beim Einzelpräparat – an. Doch könnte sich hier trotzdem ein erstes Indiz dafür abzeichnen, dass in der SZ ein Wirkstoff fälschlicher Weise an den Pranger gestellt wird? Zum Hintergrund der damaligen Marktrücknahme von Cytotec erklärt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) auf Anfrage von DAZ.online lediglich: „Die Zulassung wurde 2006 zurückgenommen mit dem Hinweis ‚schriftlicher Verzicht‘. Darüber hinaus liegen dem BfArM keine weiteren Informationen zu diesem Verzicht vor.“ Was es mit dem Verzicht der Zulassung „aus ethischen Gründen“ – neben Sicherheitsbedenken – noch auf sich haben könnte, darauf wird DAZ.online in einem späteren Text eingehen.

Grundsätzlich heißt es vonseiten des BfArM, dass man eindeutig den Einsatz von zugelassenen Arzneimitteln gemäß ihrer jeweiligen Zulassungsbedingungen („In-Label-Use“) bevorzuge. Allerdings unterliege der Einsatz von zugelassenen Arzneimitteln außerhalb der zugelassenen medizinischen Indikation (wie die Anwendung von Cytotec bei der Geburtseinleitung) der ärztlichen Therapiefreiheit. 

Der aufmerksame Leser wird bemerkt haben, dass in dem oben einzigen vom BfArM genannten Todesfall neben Cytotec auch das für den Zweck der Geburtseinleitung indizierte Präparat Misodel zum Einsatz kam. 

Was in den Publikums-Medien akutell oft unerwähnt bleibt: Auch Misodel enthält genau 200 µg Misoprostol und war bis August 2019 „zur Einleitung der Wehen bei Frauen mit unreifer Zervix ab der 37. Schwangerschaftswoche, wenn eine Geburtseinleitung klinisch indiziert ist“ im Handel (zugelassen mit 400 µg Misoprostol ist übrigens auch das Präparat MisoOne, allerdings zum medikamentösen „Abbruch einer frühen intrauterinen Schwangerschaft, nach der Gabe von Mifepriston, bis zum 49. Tag der Amenorrhoe“). Jedoch handelte es sich bei Misodel um keine Tablette sondern ein Vaginalinsert. 

Und tatsächlich: Der pharmazeutische Unternehmer Ferring warnte bereits 2017 in einem Rote-Hand-Brief vor erhöhter Wehenfrequenz nach Misoprostolgabe: „Berichte über exzessive uterine Tachysystolie, die möglicherweise nicht auf eine Tokolyse anspricht.“ Haben auch hier, wie bei Cytotec von Pfizer, Sicherheitsbedenken 2019 schließlich zur Marktrücknahme geführt? 

Nein, Ferring erklärte gegenüber DAZ.online: „Die Zentrale von Ferring hat entschieden weltweit die Produktion und den Vertrieb des Vaginalinserts Misodel aus wirtschaftlichen Gründen einzustellen.“ Die Entscheidung, die Zulassung von Misodel zurückzunehmen sei zu diesem Zeitpunkt nicht medizinisch begründet gewesen – die Risiko/Nutzen-Bewertung war weiterhin positiv.

„Wie kann es sein, dass Ärzte Cytotec trotzdem immer noch verschreiben?“, fragt die SZ in ihrem Artikel auf Seite 3. Es wird dann der Off-Label-Use erklärt und der Vorwurf erhoben, dass Frauen nur manipulativ oder gar nicht über Alternativen aufgeklärt werden. Dann wird auch erwähnt, dass Ärzte Cytotec breit und offenbar auch gerne anwenden, weil es durch die orale Gabe einfach und praktisch zu sein scheint. Auch die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt den Einsatz von Misoprostol, allerdings in einer Dosis von 25 µg. 

Bei den (tragischen) geschilderten Fällen soll diese Dosis um das Doppelte bis Vierfache überschritten worden sein. „Es ist schon lange an der Zeit, diesen Unsinn mit Cytotec zu beenden“, sagt Peter Husslein, Professor für Geburtshilfe und Leiter der Universitätsfrauenklinik Wien in der SZ. 

Diese beiden Aussagen verdeutlichen die verschiedenen Standpunkte in der Debatte. Die SZ und Professor Husslein scheinen den Finger in eine Wunde zu legen, die sich schlecht wegdiskutieren lässt. Denn die SZ schildert, dass Anwälte für Medizinrecht regelmäßig mit Cytotec-Fällen zu tun haben. In einem konkreten Fall habe die Staatsanwaltschaft die Ermittlungen eingestellt, „auch weil es schwer ist, einem Arzt eine zu hohe Dosis vorzuwerfen, wenn es keinen festgeschriebenen Höchstwert gibt.“ Allerdings könnte sich diese ungeregelte Situation, was die Dosierung angeht, schon bald ändern – und die „Wunde“ sich somit vielleicht schließen? 

Auch die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) hat mittlerweile zum Fall eine Stellungnahme veröffentlicht. Dort wird unter anderem kritisiert, dass in der Berichterstattung der Medien nicht erwähnt wurde, dass der Wirkstof Misoprostol in vielen Ländern zur Geburtseinleitung zugelassen wurde – „und somit eher eine Besonderheit in Deutschland besteht.“ Aufgezählt werden Handelsnamen wie Angusta oder Vagiprost: 

Auch auf das bis zum letzten Jahr noch verfügbare Misodel verweist die DGGG. Nun soll auch in Deutschland Ende 2020 mit der Zulassung von Angusta gestartet werden. Damit wäre dann ein Präparat in der von der WHO empfohlenen 25µg-Dosierung erhältlich.

Auf die Stellungnahme von Dr. Fiala und die anderen (auch von Pfizer, Professor Husslein und DGGG) wird DAZ.online in einem folgenden Text im Detail eingehen.